Page 1 - 2 Pengantar Pensiun KP4 FAJAR AGUSTIA PRIHANDONO,S.Pd (1)
P. 1

SURAT KETERANGAN

               UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


            Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
             1. NIP                    :  19870810 201001 1 009            NPWP : 36.053.608.0-513.000
             2. Nama lengkap           :  FAJAR AGUSTIA PRIHANDONO,S.Pd
             3. Tempat / Tanggal Lahir  :  BOYOLALI, 10 Agustus 1987
             4. Jenis Kelamin          :  Laki-laki
             5. Agama                  :  Islam
             6. Status Kepegawaian     :  PNS
             7. Jabatan                :  Guru Pertama pada SMK Negeri 2 Depok Balai Pendidikan Menengah
                                        Kabupaten Sleman
             8. Pangkat / Golongan     :  Penata Muda Tk I, III/b
             9. Pada Instansi, Dep     :  Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Daerah Istimewa Yogyakarta
            10. Masa Kerja Golongan    :  4 tahun 03 bulan, masa kerja tambahan 6 tahun 7 bulan
                                        masa kerja seluruhnya 10 tahun 10 bulan
            11. Digaji Menurut         :  PP 30 Tahun 2015 jo PP 15 Tahun 2019     Gaji Pokok : Rp 3.139.400,-
            12. Alamat Rumah           :  PLASAN JETIS, Rt 012 Rw 036, TIRTOMARTANI, KALASAN, SLEMAN, DIY,
                                        TIRTOMARTANI, KALASAN, SLEMAN, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA


            Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
            a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ..................... dengan mendapatkan penghasilan
               sebesar Rp ...................... sebulan
            b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp ..................... sebulan
            c. mempunyai susunan keluarga :

                      Nama istri / suami / anak                    Tanggal            Pekerjaan /   Keterangan
                 No
                      Tanggungan                         Kelahiran    Perkawinan       Sekolah     (AK, AT, AA)

                  1   GALIH SEKAR ANANTI                 06-01-1990   28-12-2013     SWASTA       ISTRI

                  2   NARESHWARI NAZNEEN                 20-01-2019                  -            AK
                      PRAMUDITA
            d. Jumlah anak seluruhnya : ( 1 ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.


            Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
            bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan
            semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.


                                Mengetahui                               Yogyakarta, 23 Desember 2020
                   Pejabat Kepegawaian Instansi Unit Kerja                    Yang menerangkan







                                                                      FAJAR AGUSTIA PRIHANDONO,S.Pd
                                   NIP.                                   NIP. 19870810 201001 1 009


            CATATAN :
            AK : Anak Kandung
            AT : Anak Tiri
            AA : Anak Angkat
            *) : Coret yang tidak perlu
   1