Page 1 - cetak-form-uppa
P. 1
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
UANG PANGKAL PENGEMBANGAN AKADEMIK (UPPA)
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :
Nomor telpon :
adalah orangtua/wali dari calon mahasiswa UNY,
Nama : afni indriani simatupang
Nomor Pendaftaran : 2141156108
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan Gg.Dawam No.16A, Kel.PadangMatinggi,
Kec.Padangsidimpuan Selatan, Kota.Padangsidimpuan, Prov.Sumatera
Utara, Kode Pos 22727
Pilihan Prodi : Pilihan 1. Akuntansi - S1
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar Uang Pangkal Pengembangan Akademik (UPPA) UNY
bagi calon mahasiswa jalur Seleksi Mandiri S1 Prestasi Akademik tersebut di atas
Besarnya UPPA: (pilih salah satu)
Rp.0,00 (nol rupiah)
Rp.5.000.000,00 (lima juta rupiah)
Rp.10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)
Rp.15.000.000,00 (lima belas juta rupiah)
Rp.20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah)
Lainnya
Cara Pembayaran: (pilih salah satu)
Satu kali lunas
Diangsur 2 kali (50% dan 50%)
Diangsur 3 kali (50%, 30%, dan 20%)
Diangsur 4 kali (50%, 20%, 20%, dan 10%)
Angsuran pertama dibayar bersamaan dengan UKT. Waktu pelunasan selambat-lambatnya tanggal 31 Desember 2021.
UPPA yang telah dibayarkan tidak akan ditarik kembali dengan alasan apapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.
............................,22 Juni 2021
Yang menyatakan,
Materai
Rp10.000
(.....................................................)
