Page 5 - BAHC Digitaal Clubblad Nr3 2012/2

KKUSH - URCSH n°1155
Nom et prénom/Naam en voornaam/Name & first name: .............................................................................................................................................................................................................................................................. Rue + n°/Straat + nr./Street + n°:.............................................................................................................................................................................. Code postal/Postcode: ............. .............................. Commune/Gemeente/City: .................................................................................... Pays/Land/Country: ........................................................................................................................................................................................................... Lieu et date de naissance/Geboorteplaats en datum/Place and date of birth: .............................................................................................................................................................................................................................................................. Nationaliteit/Nationalité/Nationality:................................................................................................................................................................. Beroep/Profession/Occupation: .............................................................................................................................................................................. Tel.: ...................................... .................................................... Fax: ..................................... ......................... Gsm: ................................................................. E-mail: ................................................................................... Website: .................................................................................................................................. Affixe/Kennelnaam/Kennelname: .......................................................................................................................................................................... Propriétaire de/Eigenaar van/Owner of ......................... ................................................... Afghans.
Datum/Date: ................................................... ................ Handtekening/Signature: ........................................................................................ Parrainé par / voorgesteld door / introduced by: ......................................................................................................................................
Cotisation pour 2013/Lidgeld voor 2013/Membership for 2013 BAHC:
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- membre étranger/international member: € 20
- membre de famille belge/belgisch gezinslid/international family member: €7
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