Page 106 - คู่มือการประกอบวิชาชีพเพื่อเสริมสร้างความสามารถทางวิศวกรรม
P. 106
แบบคําขอรับใบอนุญําตเป็นผู้ประกอบวิชําชีพวิศวกรรมควบคุม (เลื่อนระดับ)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---- ประวัติท่ัวไป
1. ช่ือ .......................................................................... ช่ือสกุล .......................................................................... อายุ ........................ ปี
2. ชื่อสถานท่ีติดต่อ ................................................................................................................................................................................. เลขที่ ................ อาคาร ................................................................................. ช้ัน ................ ห้องเลขท่ี ................ หมู่ที่ ................ ตรอก/ซอย ............................................. ถนน ...................................................... แขวง/ตาบล ........................................................ เขต/อาเภอ ............................................ จังหวัด .................................................. รหัสไปรษณีย์ ....................................................... โทรศัพท์ ................................................ E-MAIL ................................................................................................................................
คุณวุฒิกํารศึกษํา
3.1 วุฒิปริญญาตรี..........................................................จาก......................................................................ปีท่ีสาเร็จ.............................. 3.2 วุฒิปริญญาโท .......................................................... จาก...................................................................... ปีท่ีสาเร็จ.............................. 3.3 วุฒิปริญญาเอก ........................................................ จาก...................................................................... ปีท่ีสาเร็จ.............................. 3.4 วุฒิปริญญาอื่น ๆ ..................................................... จาก...................................................................... ปีที่สาเร็จ..............................
ประวัติกํารได้รับใบอนญุําต
4.1 ได้รับใบอนุญาตระดับ................................................สาขาวิศวกรรม......................................งาน................................................. เลขทะเบียน .............................................................. ตั้งแต่วันที่ ............................................... ถึง ..................................................
4.2 ได้รับใบอนุญาตระดับ................................................สาขาวิศวกรรม......................................งาน................................................. เลขทะเบียน .............................................................. ต้ังแต่วันที่ ............................................... ถึง ..................................................
ขอย่ืนคาขอต่อสภาวิศวกรเพ่ือขอรับใบอนุญาตระดับ ................................................. ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความในคาขอนี้
เป็นความจริงทุกประการ
ข้ า พ เ จ้ า ยิน ยอ มให้ ส ภาวิ ศว ก รเ ปิดเ ผ ยข้ อมูลข อ ง ข้า พเจ้ า เ พ่ื อ ด า เนิ นก าร แ ล ะใ ห้บ ริกา รแก่ ข้ าพ เจ้า ใน ส ่ว นที่ เกี่ ยวข้ อ ง กับค าขอ ทุกประเภทของข้าพเจ้า ภายใต้พระราชบัญญัติวิศวกร พ.ศ. 2542 และกฎหมายอื่นๆ ท่ีเกี่ยวข้องได้
ส ําหร ับ เ จ้ําหน้ําท่ี
ยื่น ณ วันท่ี..............................................................
(กรุณาลงลายมือช่ือผู้ย่ืนคาขอภายในกรอบ)
เข้าประชุมวันที่ ..................................................................... มติ ......................................................................................................... ระดับ ................................................. วิศวกรสาขาวิศวกรรม .................................................... งาน ................................................. ตั้งแต่วันที่ ............................................................................. ถึงวันที่ ................................................................................................... เลขทะเบียนใบอนุญาต ............................................................... เลขบัตร ...........................................................................................
.................................................................. เลขาธิการสภาวศิ วกร
หน้า | 98
