Page 73 - IRTS ecatalogue FC 2019

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Formation inter
N° de siret : 349 972 638 000 10 - N° de déclaration d’existence 11 75 13 819 75
FORMATION CONTINUE www.irtsparisidf.asso.fr
VOS COORDONNÉES
LES COORDONNÉES DE VOTRE EMPLOYEUR
FORMATION CHOISIE
PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE
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o Mme o M. Nom : ............................................................................................................ Prénom : ....................................................................................................................................... Adresse personnelle : ................................................................................................................... Code postal : ............................ Ville : ........................................................................................ Tél. personnel : ............................................... Email :.................................................................. Fonction actuelle : ......................................................................................................................... Public accompagné : ......................................................................................................................
Nom de l’établissement ou service : ...............................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................
Code postal : ............................ Ville : ........................................................................................
Tél. : ..................................................................... Fax : ..............................................................
Email : ..........................................................................................................................................
Nom du responsable : .............................................................. Code APE : ..................................
Service ou établissement signataire de la convention de formation : ............................................... (si différent)
Adresse : ...................................................................................................................................... Code postal : ............................ Ville : ........................................................................................ Tél. : ............................... Fax : ................................... Email : ...................................................... OPCA : ..........................................................................................................................................
Intitulé de la formation : ................................................................................................................ Date : ............................................................... Coût* : ................................................................... Attentes vis-à-vis de la formation : ..................................................................................................
o Action d’adaptation au poste de travail ou liée à l’évolution ou au maintien dans l’emploi o Action de développement des compétences
o VAE o Autre (précisez) :...................................................................
o Plan de formation :
o CPF
o A titre individuel
Fait à : ........................................................ Le : ................................................................ Signature et cachet de l’employeur : Signature du stagiaire :
* Tarif susceptible d’être modi é à partir du 1er septembre 2019.