Page 1 - Lembar_Pendaftaran_721000786
P. 1

UNIVERSITAS INDONESIA                                             721000786


                            Gedung Pelayanan Mahasiswa Terpadu, Kampus UI Depok
                            Tel.: (021) 500002, 7864126, 7867222 ext. 100022,
                            78841818 ext. 100022 | Fax: 7270158 | Email: penerimaan@ui.ac.id

                                     FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU
                                         JALUR MASUK SIMAK PROGRAM S2

          Identitas Pendaftar
                  Nama sesuai identitas : Yudha Kamal Fauzan
                    Nama sesuai ijazah : Yudha Kamal Fauzan
                       Jenis identitas : KTP
                      Nomor identitas : 3174040512970005
                     Kewarganegaraan : Indonesia
                        Jenis kelamin : Pria
                        Tanggal lahir : 05 Desember 1997

          Pilihan Program Studi
                            Pilihan : S2: Teknologi Informasi
          Pendidikan Terakhir
                Nama Perguruan Tinggi : STMIK Nusa Mandiri
               Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Damai No.8
                                    Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta, Indonesia
                   Jenjang Pendidikan : S1
                Fakultas/Program Studi : Teknik Komputer
         Program Studi Tersebut Memiliki : Akreditasi BAN-PT
                          No. ijazah : 552012019002670
             Nama Dekan Penandatangan : Anton, M.Kom
             Nama Rektor Penandatangan : Dr. Dwiza Riana, S.Si, MM, M.Kom
                        Tanggal lulus : 30 September 2019
                               IPK : 3.32
                             Skala : 4

          Informasi Tambahan
                 TPA (1 tahun terakhir) :
               TOEFL (1 tahun terakhir) :
          Alamat
                        Alamat tetap : Jl. Poltangan V No.29b
                  Kota/Propinsi/Negara : Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta, Indonesia
                       Alamat saat ini : Jl. Poltangan V No.29b
                             Email : yudhakamalf@gmail.com

          Ujian Seleksi
                         Lokasi ujian : Online
                  Kecatatan/Disabilitas :
                         Buta Warna : Tidak buta warna

                              Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.

                                                                     _________________________________, 08 Februari 2021






                                                                                 YUDHA KAMAL FAUZAN












          08-02-2021 18:31 125.161.137.4 | Simpanlah lembar pendaftaran ini sebagai bukti pendaftaran Anda.

  Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
   1