Page 61 - ACTIVIDAD 7
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PROGRAMA DEPORTIVO FEDDI 2020 CERTIFICADO MÉDICO
Temporada 2020
Nombre Deportista:_________________________________________________________________ Fecha nacimiento:_________________________DNI:_____________________________________ Nombre del Club:___________________________________________________________________
1.- Historia Clínica:
- Antecedentes personales-familiares de interés:______________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ - Medicación:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ - Alergias:___________________________________________________________________
2.- Exploración Física:
- Auscultación cardio-pulmonar:_____________________________________________ - FC/TA/pulsos/ROTS:_______________________________________________________ - Resto de interés:___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
3.- Electrocardiograma basal RECOMENDABLE):______________________________________ _____________________________________________________________________________
4.- Prueba de esfuerzo (RECOMENDABLE):
- tipo ergómetro_______________________________ - TA basal:____________ TA máxima:__________ - FC basal:_____________ FC máxima:___________
Certifico ha-boertreocsonpocaidráo ma esterodsep:_or_t_is_ta_,_y_l_o_d_e_c_la_ro_:__________________________________
- - -
Apto___
________________________________________________________________
En_________________, a_____de___________________de 202___.
No apto____
- comentarios:____________________________________________________
Aptitud pendiente de prueba médica_____ ______(E_s_pe_c_if_ic_a_r_p_ru_e_b_a_________________________________________________)______
Nombre del médico, especialidad, firma y sello del Colegiado:_________________________________________ EN TODOS LOS APARTADOS DEBE APORTARSE INFORMACION
En virtud del RGPD 679/2016 de 27 de abril de 2016 de Protección de datos, por aplicación del deber de informar del artículo 14, el Responsable del tratamiento es FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE DEPORTES PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL, con domicilio en C/ FERRAZ, 16 – 6o IZQ C.P.: 28008 - MADRID (MADRID).
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