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EVALUACIÓN CLÍNICA FUNCIONAL
Evaluador: Fecha: Hora
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
C.I: Edad: Sexo: Lugar y F.N:
Dirección de Habitación:
Tlf: , .
Correo Electrónico:
Ocupación:
Lugar donde labora:
Peso: kg Temperatura: ºC T.A: mm/Hg F.C: lat x min F.R:
HÁBITOS
ALIMENTICIOS: Hipo calórico ( ) Hipercalórico ( ) Normal ( )
Deportivos: Frecuencia:
Recreativos: Frecuencia:
Evacuación: Normal ( ) Irregular ( ) Frecuencia
Dominancia:
Posición para dormir:
Diagnóstico Médico:
Paraclínico: Otros:
TRATAMIENTOS ESTÉTICOS
Biopolímeros ( ) Área: Fecha:
Botox ( ) Área: Fecha:
En Piel ( )
Implantes ( ) Material: Área:
Antecedentes Personales:
Antecedentes Quirúrgicos: Parto Normal:. Cesárea:
Antecedentes Familiares:
Antecedentes Farmacológicos:
Detalle de Frecuencia:
