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ATENCIÓN DE RECLAMOS Y SOLICITUDES DE
SERVICIO TRANSACCIONES NACIONALES

Fecha Caso Nº

INFORMACIÓN DEL CLIENTE
Nombre del cliente o Solicitante: C.I./ Pasaporte/ R.I.F: Telf. Habitación: Telf. Oficina:
V E P J G

Correo electrónico: Código postal : Telf. Celular: Nro. Fax:

Dirección:
PRODUCTO
NÚMERO TARJETA DE CRÉDITO
Campos de llenado obligatorio. Llenar de izquierda a derecha e inutilizar los campos no empleados.
Visa Titular
Master
Amex Adicional
TARJETA DE DÉBITO CUENTA FINANCIERA
Corriente
Número
Ahorros
DETALLE DEL RECLAMO O SERVICIO
FECHA DE NÚMERO DE NOMBRE DEL COMERCIO/ CAJERO O PUNTO DE VENTA MONTO Bs.
TRANSACCIÓN REFERENCIA

Posee la Tarjeta afectada: SI NO En caso de no poseer la tarjeta marque el motivo:
Por robo/extravío Destruido No recibida
Posee el cheque/ libreta de ahorro: SI NO En caso de no poseerlo marque el motivo:
Por robo/extravío Destruido Otro
DATOS REQUERIDOS PARA LA SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE PÓLIZAS (BANCASISTENCIA)
Nombre de la póliza: Número de la póliza :

Monto de la cuota cobrada: Fecha de Emisión de la póliza:

DECLARACIÓN JURADA
Por medio de la presente la persona aquí identificada, manifiesta que la información contenida en esta solicitud es cierta y autoriza al Banco de Venezuela para verificar dicha la información junto a los
recaudos anexos a ésta. Del mismo modo está en conocimiento y acepta que dicha solicitud será procesada sólo si los recaudos solicitados se encuentran completos, correctos y legibles.

FIRMA DEL CLIENTE O SOLICITANTE FIRMA TARJETAHABIENTE ADICIONAL

Original - Gerencia Gestión de Reclamos
Copia – Cliente
CNE.380 (02-11)