Page 56 - Ebook pedoman praktikum
P. 56
BUKU PEDOMAN PRAKTIKUM MATA KULIAH ASUHAN GIZI
Formulir 8. Nutrition Service Screening Assesment
Formulir Nutrition Service Screening Assesment
Tanggal Masuk : Bangsal :
Catatan Medik
No. Kode :
Nama :
No. Med. Rec :
Diagnosa :
Umur : tahun Berat badan : kg Tinggi Badan : cm LLA :cm Kadar HB : g/dl Kadar Albumin : g/dl
Kriteria evaluasi
Lingkarilah nomor di bawah ini sesuai dengan keadaan pasien
1. Kehilangan nafsu makan
2. Kesulitan mengunyah/ menelan
3. Alergi/pantangan terhadap makanan
4. Kelihatan malnutrisi
5. Umur > 65 tahun saat masuk rumah sakit
6. Makanan yang dikonsumsi <50%
7. Ada modifikasi diet
Risiko malnutrii apabila memenuhi minimal 3 kriteria Kesimpulan:
WIDYA AYU KURNIA PUTRI 49
