Page 77 - Ebook pedoman praktikum
P. 77
Lampiran 2. Formulir Asuhan Gizi
Formulir Asuhan Gizi
FORMULIR ASUHAN GIZI
BUKU PEDOMAN PRAKTIKUM MATA KULIAH ASUHAN GIZI
No RM : Nama : Alamat :
L/P Agama :
Umur/Tgl Lahir : / Pekerjaan :
Tanggal Pengamatan : Diagnosa Medis :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
Kode IDNT
Kesimpulan:
Biokimia
Kode Data Lab Nilai dan (Tinggi/Rendah/Normal) IDNT
Kesimpulan:
Klinik/Fisik
Kode Nilai dan (Tinggi/Rendah/Normal) IDNT
Kesimpulan:
Riwayat Gizi
Alergi Makanan/Pantangan Makan
Ya Tidak
Telur
Susu sapi dan olahannya
Kacang kedelai/tanah
Gluten/gandum
Udang
Ikan
Lain- lain......................................................................................................... Riwayat Makan
Kode 1.
IDNT
Tabel Hasil SQ-FFQ
Riwayat Makan Dahulu a. Data Kuantitatif
Zat Gizi
Hasil SQ- FFQ
Kebutuhan
% Asupan
Intepretasi
Energi (kkal)
Protein (g)
Lemak (g)
WIDYA AYU KURNIA PUTRI 70
