Page 73 - Kadima A
P. 73
61
-
מ
עצבים
- תרבות של בטיחות
נספח
- ' ב
הודעה על
מקרה מסוכן
1
.
שם
מפקד
היחידה
: ____________________________________________________________
2
.
שם
ומיקום
היחידה
בה
ארע
המקרה
המסוכן
: _________________________________________
.3
שיוך
חילי: __________________________________________________________________
.4
הפלוגה
או
המחלקה
ומקבילותיהן
בו
אירע
המקרה
המסוכן
: _______________________________
.5
המיקום
המדויק
בו
אירע
המקרה
: __________________________________________________
.6
פרטים
על
הנחבל
:
שם
מלא
(פרטי ומשפחה)
שמות
נוספים
מין
גיל
מספר
אישי
או
מספר
עובד
מקצוע
עיקרי
מקצוע
משני
.7
תאריך
ושעת
האירוע
: ___________________________________________________________
.8
השעה
בה
התחיל
הנחבל
לעבוד
ביום
התאונה
:
__________________________________________
.9
הסיבה
או
האופי
של
התאונה
:
_______________________________________________________________________________
_ ______ _______ _ ____ ____________________________________________________________
.10
במידה
והמקרה
המסוכן
נגרם
מכונה "י ע
:
א
.
ציין
את
שם
המכונה
ואת
החלק
שגרם
לתאונה
______________________________________
ב
.
ציין
אם
המכונה
מונעת
בכח
מיכני
בשעת
התאונה
____________________________________
11
.
טיב
החבלות, מיקומן ומידתן
:
_______________________________________________________________________________
_ __ ________ ____________________________________________________________________
