Page 253 - student manual 2020

๒๔๖ คณะศิลปศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
ลาดับที่สมัคร.....................
ใบสมัครเข้าร่วมโครงการแลกเปลี่ยนระหว่างประเทศ ระดับปริญญาตรี คณะศิลปศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
(โปรดกรอกข้อความให้ชัดเจน ครบถ้วน ด้วยลายมือบรรจง)
ผู้ขอสมัครทุน
ชื่อ นาย/ นางสาว................................................................................ ชื่อภาษาอังกฤษ (ตัวพิมพ์ใหญ่)........................................ รหัสประจาตัวนักศึกษา  / ชั้นปี......................คะแนนเฉลี่ย(ล่าสุด)............................ สถานที่ที่จะตดิ ต่อในระหวา่ งการดาเนินการพิจารณา บ้านเลขที่....................... ซอย........................... ถนน................................ ตาบล/แขวง....................................................... อาเภอ/เขต............................................ จังหวัด................................................. โทรศัพท์........................................................... อีเมล์ของมหาวิทยาลัย..............................................@student.mahidol.edu ชื่อโครงการที่จะเข้าร่วม................................................................. ระยะเวลาการเข้าร่วม............................................................
ประวัติการเข้าร่วมโครงการแลกเปลี่ยน
ไม่เคย เคย(โปรดระบุชื่อโครงการและระยะเวลาการเขา้ร่วม)
๑. ชื่อโครงการ.......................................................................................ระยะเวลา..............................................................
๒. ชื่อโครงการ.......................................................................................ระยะเวลา.............................................................. ๓. ชื่อโครงการ.......................................................................................ระยะเวลา.............................................................. ๔. ชื่อโครงการ.......................................................................................ระยะเวลา.............................................................. ๕. ชื่อโครงการ.......................................................................................ระยะเวลา..............................................................
ประวัติการได้รับทุนการศึกษาและทุนแลกเปลี่ยนระหว่างประเทศที่นักศึกษาเคยได้รับ
 ไม่เคย  เคย (โปรดระบุชื่อทุนและจานวนเงินทุน)
๑. ชื่อทุน......................................................................................... จานวนเงินทุน............................................................. ๒. ชื่อทุน......................................................................................... จานวนเงินทุน.............................................................. ๓. ชื่อทุน......................................................................................... จานวนเงินทุน.............................................................. ๔. ชื่อทุน......................................................................................... จานวนเงินทุน.............................................................. ๕. ชื่อทุน......................................................................................... จานวนเงินทุน..............................................................
โครงการหรือทุนแลกเปลี่ยนระหว่างประเทศที่อยู่ระหว่างการพิจารณาการรับทุน
 ไม่มี  มี (โปรดระบุชื่อโครงการหรือชื่อทุนแลกเปลี่ยนระหว่างประเทศ)
๑. ชื่อโครงการ/ทุน................................................................................................................................................................ ๒. ชื่อโครงการ/ทุน................................................................................................................................................................
ลงนามผสู้ มัคร...................................................................... (.........................................................................) วันที่....................... เดือน............................. พ.ศ.....................
ติดรูปถ่าย ขนาด ๑ นิ้ว
คารับรองและความเห็นของอาจารย์ที่ปรึกษา/ประธานหลักสูตร
ข้าพเจ้า........................................................................................................... ตาแหน่ง...................................................................... ขอรับรองว่า นาย/ นางสาว............................................................................รหัสประจาตัวนักศึกษา................................................... มีคุณสมบัติ ความประพฤตเิ หมาะสมและมผี ลการเรยี นในปีที่ผา่ นมาโดยได้คะแนน (GPA) เฉลี่ย.........ครบถว้ นตามระเบียบมหาวิทยาลัยมหดิ ล จึงเห็นสมควรให้พิจารณา นาย/นางสาว..............................................................เป็นผู้เข้าร่วมโครงการแลกเปลยี่ นระหว่างประเทศได้
ลงนาม....................................................................... (................................................................................) วันที่..............เดือน.................................พ.ศ...................