Page 81 - e-catalogue FC 2017

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DEMANDE DE FORMATION SUR MESURE, SUR SITE N° de siret : 349 972 638 000 10 - N° de déclaration d’existence 11 75 13 819 75
Nom de l’établissement : ...............................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................
Code postal : ................................Ville : ........................................................................................
Tél. : ............................... Fax : ............................... Email : .....................................................
Organisme gestionnaire : ............................................................................................................... (si différent)
Secteur d’activité : .......................................................................................................................
Public accueilli : ...........................................................................................................................
Nom et fonction du demandeur : ...................................................................................................
Nom du directeur(trice) : ...............................................................................................................
Thème d’intervention souhaité : ....................................................................................................
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Public visé par la formation : ......................................................................................................... (fonctions et nombre de personnes)
Situation ou problématique à l’origine de la demande : ................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Objectifs et contenus de formation attendus : ................................................................................. ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Nombre de jours souhaités : .................................... Lieu de formation : .........................................
Période de réalisation envisagée : .................................................................................................. (préciser vos contraintes)
.................................................................................................................................................... Autres éléments d’information : ..................................................................................................... ....................................................................................................................................................
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