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Antrag auf Elterngeld

für Geburten/Adoptionen ab 01.07.2015
01.02.2018 11:07:08; Version 37
 Erstantrag L-Bank Eingangsdatum beim Amt (Stempel)
Familienförderung
 Antrag des anderen Elternteils 76113 Karlsruhe
liegt bereits vor
Antragsnummer:

Bitte beachten Sie das Hinweisblatt!
Weitere Informationen finden Sie auch
auf unserer Internetseite: www.l-bank.de Unterschrift:

 Fragen an beide Elternteile Hinweis: Achten Sie auf eine recht-
zeitige Antragstellung! Elterngeld
Formular 1 ist von beiden Elternteilen auszufüllen, auch wenn kann rückwirkend höchstens für die
nur ein Elternteil Elterngeld beantragt. letzten drei Monate vor dem Monat
des Antragseingangs gezahlt werden.
1.1 Angaben zum Kind, für das Elterngeld beantragt wird
Nachname: Salim Bei Mehrlingen (Anzahl der Kinder):

Vorname: Kenan Vornamen:
Geburtsdatum: 25.12.2017
Geburtsort/Land: Offenburg/Deutschland
1.2 Angaben zu beiden Elternteilen
 Elternteil 1 (Mutter)  Elternteil 2 (Vater oder anderer Elternteil)
Nachname: Yousif Nachname: Karavan

Vorname: Kawthar Vorname: Sulaiman
Geburtsdatum: 03.01.1990 Geburtsdatum: 10.03.1989
Straße/Hausnr.: Hauptstraße 63 Straße/Hausnr.: Hauptstraße 63
PLZ/Wohnort: 77749 Hoberg PLZ/Wohnort: 77749 Hohberg
Telefon-Nr.: 015780819550 Telefon-Nr.: 015780819550
Steuerliche Identifikationsnr.: Steuerliche Identifikationsnr.:
29 097 418 362
 Ich bin verheiratet (seit): 28.08.2011  Ich bin verheiratet (seit): 28.08.2011
 Ich bin geschieden (seit):  Ich bin geschieden (seit):
 Ich bin ledig  Ich bin verwitwet  Ich bin ledig  Ich bin verwitwet

 Ich lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft  Ich lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft
 Ich lebe unverheiratet mit Elternteil 2 zusammen  Ich lebe unverheiratet mit Elternteil 1 zusammen
 Ich lebe von Elternteil 2 getrennt (seit):  Ich lebe von Elternteil 1 getrennt (seit):
1.3 Angabe der Monate, für die Elterngeld beantragt wird (Bezugszeitraum)
1.3.1 Beantragung (Basis-) Elterngeld und/oder Elterngeld Plus

Lebensmonate

Elternteil 1 (Basis-) Elterngeld 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
(Mutter) Elterngeld Plus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

(Basis-) Elterngeld 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Elternteil 2 Elterngeld Plus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
9167 extra für FS 09/17 1.3.2 Beantragung von Partnerschaftsbonusmonaten . Lebensmonat beantragt.

Vier Partnerschaftsbonusmonate werden ab dem

Formular 1 Seite 1