Page 1 - S91G5211553

หมายเลขอ้างอิง การบันทึกแบบ : S91G5211553 หมายเลขอ้างอิง การยื่นแบบ : P91G5204368

แบบแสดงรายการภาษีเงินได้บุคคลธรรมดา ภ.ง.ด.91
ปีภาษี2560 สำหรับผู้มีเงินได้จากการจ้างแรงงาน

ตามมาตรา 40(1) แห่งประมวลรัษฎากร ประเภทเดียว

ผู้มีเงินได้ 1 8 0 1 1 0 0 0 6 5 8 5 8 คู่สมรส 1 8 0 1 1 0 0 0 1 3 3 2 7
เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร

วันเดือนปีเกิด ............./................./........... วันเดือนปีเกิด ............./................./...........

นายโกวิทย์
อาวุธเพชร
ชื่อ นาง อลิษา ชื่อสกุล................................................................................... ชื่อ ....................................................................................... ชื่อสกุล ................................................................................................
อาวุธเพชร
.....................................................................................
(ให้ระบุให้ชัดเจนว่าเป็น นาย นาง นางสาว หรือยศ) (ให้ระบุให้ชัดเจนว่าเป็น นาย นาง นางสาว หรือยศ)
ที่อยู่ : อาคาร ............................................................ ห้องเลขที่ ............................. ชั้นที่ ..................................... สถานภาพการสมรส สถานะการยื่นแบบฯ
05
157
หมู่บ้าน ............................................... เลขที่ ............................ หมู่ที่ ................ ตรอก/ซอย ..................................
สมรสและอยู่ร่วมกัน ü (1) มีเงินได้รวมคำนวณภาษี*
บางรูป
แยก ................................. ถนน ........................................................ ตำบล/แขวง ............................................................ ตลอดปีภาษี (2) มีเงินได้แยกยื่นแบบฯ
ทุ่งใหญ่
นครศรีธรรมราช
อำเภอ/เขต .......................................................................... จังหวัด ............................................................................ ü สมรสระหว่างปีภาษี (3) ไม่มีเงินได้
รหัสไปรษณีย์ 8 0 2 4 0 หย่าระหว่างปีภาษี *กรณีรวมคำนวณภาษี
ตายระหว่างปีภาษี ให้กรอกรายละเอียดแนบ ภ.ง.ด.91
กรณีรวมคำนวณภาษี
ü ยื่นปกติ ยื่นเพิ่มเติม กรณีคู่สมรสเป็นคนต่างด้าวและไม่มีเงินได้โปรดระบุ
เลขที่หนังสือเดินทาง ..............................................................................................................................................
สถานภาพ โสด ü สมรส หม้าย ตายระหว่างปีภาษี สัญชาติ ........................................................... ประเทศ .............................................................................

ใบเสร็จเล่มที่
Digitally signed by เลขที่ 61008402189
THE REVENUE
DEPARTMENT
(EPA) จำนวนเงิน 0.00
Date: 2561.03.29
09:57:24 ICT
วันที่ 29/03/2561
สำหรับบันทึกข้อมูลจากระบบ TCL

ภาษีที่ชำระเพิ่มเติม บาท ภาษีที่ชำระไว้เกิน 67.00 บาท

การแสดงเจตนาบริจาคภาษีที่ชำระให้พรรคการเมือง : รหัสพรรคการเมือง :

ผู้มีเงินได้ ไม่ประสงค์บริจาค ประสงค์บริจาคภาษี 100 บาทให้
คู่สมรส ไม่ประสงค์บริจาค ประสงค์บริจาคภาษี 100 บาทให้
(ผู้บริจาคเงินภาษีให้พรรคการเมืองต้องเป็นบุคคลธรรมดาและมีสัญชาติไทย)

คำรับรอง คำร้องขอคืนเงินภาษี

ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่แสดงไว้เป็นความจริงทุกประการ ü ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะขอคืนเงินภาษีที่ชำระไว้เกิน
302D0215008811585EC4C1E61AE3317DCB39D4BB5416D11C8 เป็นจำนวนเงิน 67.00 บาท
60214384ED2943D2878D930CDB820455A6B7A898F1B2D ข้าพเจ้าไม่มีความประสงค์จะขอคืนเงินภาษีที่ชำระไว้เกิน
ยื่นวันที่ 29 เดือน มีนาคม พ.ศ. 2561 เวลา 09:56:31.64 กรมสรรพากรจะคืนเงินภาษีผ่านระบบโอนเงินแบบพร้อมเพย์

เพื่อความสะดวกในการรับเงินคืนภาษี ท่านสามารถลงทะเบียน
กรมสรรพากรให้บริการอิเล็กทรอนิกส์แบบ ภ.ง.ด.91 ทางเว็บไซต์ของ กับธนาคารในราชอาณาจักรทุกแห่งที่ให้บริการด้วยเลขประจำตัวประชาชน
กรมสรรพากรที่ www.rd.go.th ได้แก่
1. การยื่นแบบ ภ.ง.ด.91 ชำระภาษี หรือไม่มีภาษีต้องชำระ
หรือขอคืนภาษีผ่านระบบเครือข่ายอินเทอร์เน็ต
2. โปรแกรมคำนวณภาษีเงินได้บุคคลธรรมดา สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ศูนย์สารนิเทศสรรพากร
RD Intelligence Center โทร. 1161