Page 9 - Dent Wizard 2022 Benefits Guide Spanish

2022 Guía de beneficios

Aetna
PPO 1 PPO 2 PPO 3 Plan HSA
Dentro de Fuera de la Dentro de Fuera de la Dentro de Fuera de la Dentro de Fuera de la
Cobertura
la red red la red red la red red la red red
Medicamentos recetados
$150/$450 Incluido con Incluido con
Deducible N/A N/A N/A N/A waived for $150/$450 la cobertura la cobertura
Tier 1 médica médica
Venta al por menor
$15 de $15 de $10 de
Nivel 1 No cubierto No cubierto No cubierto 20% No cubierto
copago copago copago
$25 de $30 de $50 de
Nivel 2 No cubierto No cubierto No cubierto 20% No cubierto
copago copago copago
$45 de $50 de $75 de
Nivel 3 No cubierto No cubierto No cubierto 20% No cubierto
copago copago copago
20% hasta 20% hasta
Nivel 4 No cubierto No cubierto 20% No cubierto
$200 $200
Pedido por correo (después de surtir la receta 2 veces, es necesario comprar un suministro para 90 días a través del Servicio de
pedidos por correo de CVS)
$30 de $30 de $20 de
Nivel 1 No cubierto No cubierto No cubierto 20% No cubierto
copago copago copago
$50 de $60 de $100 de
Nivel 2 No cubierto No cubierto No cubierto 20% No cubierto
copago copago copago
$90 de $100 de $150 de
Nivel 3 No cubierto No cubierto No cubierto 20% No cubierto
copago copago copago
20% hasta 20% hasta
Nivel 4 No cubierto No cubierto 20% No cubierto
$200 $200
* Incorporado signiica que si cubre a un dependiente en el plan, cada individuo inscrito tiene un límite individual.
Este es un resumen amplio de su cobertura de beneicios. Los detalles completos de la cobertura están disponibles en los
documentos SBC, la Tabla de beneicios y los Servicios cubiertos. En caso de que exista una discrepancia entre lo que se indica en
esta guía y lo que se comunica en los documentos de la Tabla de beneicios y los Servicios cubiertos, prevalecerán los términos del
documento de la Tabla de beneicios y los Servicios cubiertos.El SBC, la Tabla de servicios y los Beneicios cubiertos están disponibles
en www.dtfamilybeneits.com.

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