Page 25 - LPJ TPP JUL-DES 23 MTS MUA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 . Nama : AH . FATIH
2. NUPTK : 0133743644200063
3. NRG
: 091002136613
4. Alamat Rumah
: Desa Kramat RT. 2 I RW. 1 Kee. Duduksampeyan
Kab . Gresik, Prov . Jawa Timur 6 116 2
A. Tempat tugas utama
1 . Nama Madrasah : MTs MANBAUL ULUM ASSA'ADAH
2. Alamat Madrasah : Desa Kramat-Duduksampeyan-Gresik
3. Mata Pelajaran : IPS terpadu
4. Beban mengajar : 12 JTM
5. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Madrasah (12 JTM)
B. Tempat Tugas Tambahan
1 . Nama Madrasah
2. Alamat Madrasah
3. Mata Pelajaran
4. Saban mengajar

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :
1 . Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja
guru sebanyak 24 Jam Tatap Muka (JTM) perminggu ·
2. a. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru sudah lmpasing,
bu Ian Juli - Agustus 2023 sebesar Rp . 5.108.150 ,- ( lima juta seratus delapan ribu
00260113116 6505
seratus lima puluh rupiah) melalui Bank BRI No . Rekening :
b. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru sudah lmpasing ,
bulan September 2023 sebesar Rp . 2 . 554 . 075 ( dua juta lima ratus lima puluh empat
ribu tujuh pu/uh lima rupiah) melalui Bank BRI No. Rekening : 002601131166505
c. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru sudah /mpasing,
bulan Oktober 2023 sebesar Rp . 2 . 554 . 075 ( dua juta lima ratus lima puluh empat
ribu tujuh puluh lima rupiah) melalui Bank BRI No . Rekening : 002601131166505
d. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru sudah lmpasing ,
bu Ian November - Desember 2023 sebesar Rp . 5.108 . 150,- ( lima juta seratus
delapan ribu seratus lima puluh rupiah ) melalui Bank BRI No . Rekening
002601131168507
3. Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar , sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab, jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai , maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan
yang berlaku.

Gresik, 30 Desember 2023

'
AH. �TIH