Page 91 - LPJ TPP JUL-DES 23 MTS MUA

'

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 . Nama : MASLIHATUL IMAROH
2 . N U P T K
: 4235758660300043
3. NRG : 122172179006
4. Alamat Rumah : Desa Kramat RT . 3 I RW. 1 Kee . Duduksampeyan
Kab . Gresik , Prov . Jawa Timur 6 1 1 6 2
A. Tempat tugas utama
: MTs MANBAUL ULUM ASSA'ADAH
1 . Nama Madrasah
2. Alamat Madrasah : Desa Kramat-Duduksampeyan-Gresik
3. Mata Pelajaran : Seni Budaya
4. Beban mengajar : 9JTM
5. Tugas Ta _mbahan : Kepala Perpustakaan ( 12 JTM)
B. Tempat Tugas Tambahan
: MTs AL-IKHWAN
1 . Nama Madrasah
: Desa Kemudi-Duduksampeyan-Gresik
2. Alamat Madrasah
3. Mata Pelajaran : Seni Budaya
4. Baban mengajar : 7 JTM

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya , bahwa :
1 . Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja
guru sebanyak 24 Jam Tatap Muka (JTM) perminggu
2. a. Benar - benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru be/um lmpasing ,
bulan Jul i - Agustus 2023 sebesar Rp . 2 . 850 . 000 , - ( dua juta delapan ratus lima
puluh ribu rupiah) melalui Bank BRI No . Rekening : 00260113 1169503
b. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru be/um lmpasing ,
bulan September 2023 sebesar Rp. 1 . 425.000,- ( satu juta empat ratus dua puluh
lima ribu rupiah) melalui Bank BRI No . Rekening : 00260113 1169503
c. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru sudah lmpasing ,
bulan Oktober - November - Desember 2023 sebesar Rp . 7.351 . 290 , - ( Tujuh juta tiga
ratus lima puluh satu ribu dua ratus sembilan puluh rupiah ) melalui Bank BRI No .
Rekening : 00260113 1169503
3. Uang saya ter ima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar , sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab , jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai , maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan
yang berlaku .

Gresik , 30 Desember 2023

MASLIHATUL IMAROH