Page 78 - Catalogue Pratico Santé 2023 officiel_Neat

Bulletin A retourner par courrier ou mail
Pratico Santé – 8 rue des
Pirogues de Bercy
D’INSCRIPTION Mail : allo@praticosante.com
75011 Paris

Session(s) Dates Lieu Coûts

Inscription individuelle : Mme Mlle Mr

Coordonnées du bénéficiaire :
Nom : Prénom :
Nom de naissance : Date de naissance :
Fonction : N° RPPS ou N°ADELI :
Etablissement et adresse :
Code Postal :
Adresse personnelle : Ville :
Téléphone : Email :

Inscription convention de formation professionnelle

Nom de l’établissement :
Adresse :
Code postal : Ville :
Responsable formation :
Téléphone : Email :
Nom et prénom : Nom de naissance :
Date de naissance : Fonction :
N° RPPS ou N°ADELI : Email :
Nom et prénom : Nom de naissance :
Date de naissance : Fonction :
N° RPPS ou N°ADELI : Email :

Nom et prénom : Nom de naissance :
Date de naissance : Fonction :
N° RPPS ou N°ADELI : Email :
Nom et prénom : Nom de naissance :
Date de naissance : Fonction :
N° RPPS ou N°ADELI : Email :

Signature et cachet de
Fait le : à : l’établissement

Signature :

Ce bulletin doit être daté, signé et accompagné, si l’inscription se fait à titre
individuel, du règlement des frais de formation. Une facture acquittée tenant
lieu de convention vous sera adressée dès réception. Chèque à l’ordre de Pratico
Santé. La signature de ce bulletin vaut acceptation sans réserve des conditions
générales de vente consultables sur notre site www.pratico-sante.com

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