Page 3 - EYAL Jurnal Heb
P. 3

‫מהירמתהאנרגיהשלך?)אנאבחר‪/‬י‪=1.‬מאדנמוכה‪=10,‬מצויין(‬
      ‫איךמצבהרוחשלך?)אנאבחר‪/‬י‪=1.‬מאדנמוך‪=10,‬מצויין(‬

‫מהדרגתהכאביםשלך?)אנאבחר‪/‬י‪=1.‬בלתינסבל‪=10,‬איןכאבים(‬

‫עדכמהטובאת‪/‬הישןבלילה?)אנאבחר‪/‬י‪=1.‬מאדנמוכה‪=10,‬מצויין(‬

              ‫כמהשעותבממוצעאתהישן?‬

‫האםאתהמרגיששהתזונהשלךנכונה? כן לא‬
                                        ‫אםלא‪,‬הסבר‪:‬‬

‫האםאת‪/‬המעשןסיגריותאומוצרטבקאחר? כן לא‬

‫אםכן‪,‬כמהסיגריותאת‪/‬המעשןמעשןביום?‬

‫האםאת‪/‬הצורךאלכוהול? כן לא‬

‫אםכן‪,‬כמהכוסותשלאלכוהולאת‪/‬הצורךבשבוע??‬

‫משקאותחריפים‬  ‫בירה יין‬

                             ‫המסעשלךמתחילכאן‬
              ‫תאריךתחילתהשימושב‪FOL-‬‬

              ‫למהאת‪/‬המשתמשב‪FOL-‬‬
   1   2   3   4   5   6   7   8