Page 292 - Annual student loan -ebook
P. 292
278 สาหรับหนวยงานของรฐหรอเจาหนาทของรฐกรอกและลงนาม
ี
ั
ั
ํ
้
ื
่
้
กยศ./กรอ /
ิ
หนังสือรับรองผูกูยืมเงน
ท ํ า ท ี ่
ี
่
วันท เดือน พ.ศ.
ดวย (นาย/นาง/นางสาว) ไดทาสัญญากูยืมเงนจากกองทนเงนใหกูยืมเพอการศกษา
ํ
ิ
ื
่
ิ
ุ
ึ
ื
ี
และถึงกาหนดชําระหน้คืนตามสัญญาแลว แตเน่องจากมีเหตุบางประการทําใหผูกยืมเงนยังไมสามารถชําระหนคนไดตามกําหนด
ื
ี
ํ
ิ
ู
้
ิ
ซึ่งผูกูยืมเงินมีความประสงคขอใหกองทุนพิจารณาคําขอผอนผันการชําระเงนคืนกองทุน
ขาพเจา อายุ ป ตําแหนง
่
สถานททางาน โทรศพท (มือถอ)
ื
ี
ํ
ั
ที่อยูสถานที่ทํางาน เลขที่ หมูท หมูบาน/อาคาร ชั้น
ี่
ต ร อ ก / ซ อ ย ถ น น
ต ํ า บ ล / แ ข ว ง อ ํ า เ ภ อ / เ ข ต จ ง ั ห ว ั ด
รหัสไปรษณีย E-Mail โทรศัพท (ที่ทํางาน) ตอ
ั
ขอรับรองวา (นาย/นาง/นางสาว) มีเหตุผลอนสมควรไดรับ
การพิจารณาคําขอผอนผันการชําระเงินคืนกองทุนดวยเหตุ ดังนี้
เปนผูไมมีรายได โดยปจจุบันผูกูยืมเงินยังมิไดประกอบอาชีพใดๆ และไมมีรายไดจากแหลงอื่นใด
เปนผูมีรายไดไมเกิน 8,008 บาท/เดือน ปจจุบันผูกยืมเงินประกอบอาชพ
ี
ู
รายได บาท/เดือน สถานททํางาน
่
ี
ี
่
ทอยูทีทํางาน โทรศพท (ททํางาน) ตอ
ี
่
ั
่
เปนผูประสบภัยพิบัติจาก อัคคีภัย อุทกภัย วาตภัย ภัยจากสงคราม จลาจล
่
ื
ภัยธรรมชาติอืนๆ คอ ซึ่งทรัพยสินไดรับความเสียหายอยางรุนแรง
ุ
เปนผูมี รายไดถดถอย มีความจําเปนตองดูแลบคคลในครอบครัว (เลือกใชสิทธิ์ไดขอใดขอหนึ่ง)
ิ
ซึง ชราภาพ ราย ปวย ราย พการ ราย (เลือกใชสิทธ ิ ์
่
ไดมากกวาหนึ่งขอตามขอเท็จจริง)
โดยบุคคลดังกลาวที่ผูกูยืมเงินตองดูแล มีความสัมพันธกับผูกูยืมเงินในสถานะคือ
ุ
่
ึ
ึ
(ระบไดมากกวาหนงบคคลหนงสถานะตามขอเทจจริง)
ุ
่
็
เหตุอื่นใดที่คณะอนุกรรมการกําหนดใหเปนรายบุคคลตามความเหมาะสม
ขาพเจาขอรับรองและยืนยันวา ขอความดังกลาวขางตนเปนความจริง หากปรากฏภายหลังวาไดมีการรับรองขอความ
ื่
อันเปนเท็จ ขาพเจายินยอมรับผิดชอบตอความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นแกกองทุนเงินใหกูยืมเพอการศึกษา
ลงชื่อ (ผูรับรอง)
ื
่
ชอตัวบรรจง ( )
ตําแหนง
หมายเหต : 1) กรณทรบรองโดยหนวยงานของรฐ จะตองประทบตราของหนวยงานของรัฐนั้นลงในหนังสือรบรองผูกูยืมฉบับนี้มาดวย
ุ
ั
ั
ั
ั
่
ี
ี
ี่
2) กรณีที่รับรองโดยเจาหนาที่ของรัฐ จะตองแนบสําเนาบัตรประจําตัวเจาหนาทของรัฐพรอมลงนามรับรองสําเนาถูกตองมาดวย
