Page 13 - C:\Users\WS-NURSE01\Documents\Flip PDF Professional\tmp\

10
FM-NUR-133 Rev.01

Distribute : 02/03/2021
ะ Page 1 of 1

ฉ ษ ภ

........................................................

........... ................................ . ....................

( / / ) .........................................................................................................................

............................................................................ ..............................................................

........................................................................................................................................................

 ฉ

 ฉ
..............................................................................................................................................................................

ฉ

ฐ

................................................  ..............................

(.................................................)

.......................................... ....................... .

................................................  ...............................
(................................................)
.......................................... ........................ .

............................................... ....................................
(.................................................) (..........................................)

........................................... ..................... . ........................................... ...................

การแปลและใหข้อมูลผูแปลภาษาโดยล่ามหรือแปลภาษาโดยล่ามทางโทรศัพท์
้
้
ข้าพเจ้าได้แปลหนังสือแสดงความยินยอมรับการรักษาผู้ปวยใน รวมทั้งข้อมูลซึงแพทย์ได้อธิบายให้ผู้ปวยทราบในภาษา...........................
่
่
่
่
ลายมือชื่อผู้แปล...............................................ชื่อผู้แปล.................................................. วันที.............................

้
้
่
*โปรดระบุเหตุผลทท าใหผูปวยไม่สามารถเซ็นยินยอมเพอรับการรักษาด้วยตัวเองได ้
ี
่
่
ื
ี
่
 ยังไม่บรรลุนิติภาวะ ผู้ปวยอายุไม่ครบ 20 ปบริบูรณ ์
 อื่นๆ (โปรดระบุ)........................................................................................................................
่
หมายเหตุ : ผู้ทีมีอ านาจกระท าแทนผู้ปวยหมายถึง ผู้แทนโดยชอบธรรมของผู้เยาว์ (ผู้ทีมีอายุไม่เกิน 20 ปบริบูรณ หรือไม่ได้บรรลุนติภาวะโดยจดทะเบียนสมรส)
์
่
่
ิ
ี
หรือผู้ซึงศาลสั่งให้เปนคนไร้ความสามารถ (วิกลจริต/จิตฟ่นเฟอน/กายพิการ) ตามค าร้องขอของผู้สมรส, บุพการีผู้สืบสันดาน ตามประมวลกฎหมายเพ่งและพาณิชย์
ื
ั
่
็