Page 60 - Buku Pedoman PKL Terpadu Polkesmas 2019

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga
a. Kondisi Rumah a. Jika ada ibu hamil, persalinan ditolong oleh
……………………………………… tenaga kesehatan
b. Ventilasi Ya / Tidak
Cukup / kurang…………………………… b. Jika ada bayi, memberi ASI Eksklusif
c. Pencahayaan rumah Ya / Tidak
Baik / Tidak….…………………………… c. Jika ada balita, menimbang balita tiap
d. Saluran Buang Limbah bulan
Baik / Cukup / kurang…………………. Ya / Tidak
e. Sumber Air Bersih d. Menggunakan air bersih untuk makan dan
Sehat / Tidak Sehat…………………….. minum
f. Jamban memenuhi syarat Ya / Tidak
Ya / Tidak……………………………… e. Menggunakan air bersih untuk kebersihan
g. Tempat sampah diri
Ya / Tidak……………………………… Ya / Tidak
h. Rasio Luar Bangunan Rumah dengan f. Mencuci tangan dengan air bersih dan
2
Jumlah Anggota Keluarga 8m /orang sabun
Ya / Tidak……………………………… Ya / Tidak
g. Membuang sampah pada tempatnya
Ya / Tidak
h. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Ya / Tidak
i. Mengkonsumsi lauk pauk tiap hari
Ya / Tidak
j. Menggunakam jamban sehat
Ya / Tidak
k. Memberantas jentik di rumah seminggu
sekali
Ya / Tidak
l. Makan buah dan sayur setiap hari
Ya / Tidak
m. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
Ya / Tidak
n. Tidak merokok di dalam rumah
Ya / Tidak

4. DATA KESEHATAN INDIVIDU YANG SAKIT (pengkajian disesuaikan dengan kasus
individu yang ditemukan)

Nama Individu yang Sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan :

Buku Panduan PKL Terpadu dengan Konsep IPE-CP Page 54