Page 53 - Buku Pedoman PKL Terpadu Polkesmas 2019-2

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Apakah pernah dilakukan pemeriksaan laboratorium dalam 6 bulan terakhir?
Darah rutin (Hb, leukosit, trombosit) HbSAg
Widal Feses
Gula darah Urine
Kolesterol Sputum
Asam urat Tes HIV (CD4)
Lain-lain, Sebutkan Lain-lain, Sebutkan

Jika ada salah satu di atas, isi data di bawah ini
Pemeriksaan dilakukan
Nama Pemeriksaan
NO Nama Penderita Umur) Anjuran Permintaan
Laboratorium
dokter Sendiri
1.
2.
3.
4.
5.

G. KESEHATAN LINGKUNGAN
Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai
NO Objek observasi Ya Tidak
1. Ventilasi rumah memadai (minimal 20% dari luas lantai kamar)
2. Pencahayaan siang hari memadai (tidak perlu lampu)
3. Kondisi di dalam rumah secara umum bersih
4. Kondisi pekarangan rumah bersih
5. Terdapat saluran pembuangan air limbah (SPAL)
6. Kondisi SPAL bersih dan lancar
7. Ada barang bekas yang dapat menjadi perkembangan jentik nyamuk
8. Terdapat jentik nyamuk pada tempat penampungan air
9. Terdapat kandang ternak disekitar pekarangan
10. Kondisi kandang ternak terawatt dan bersih
11. Ada jamban/WC keluarga
12. Jika ada WC, WC bersih dan terawat
13. Sumber air minum memenuhi syarat kesehatan
14. Sumber air bersih memenuhi syarat kesehatan
15. Keluarga memanfaatkan pekarangan untuk tanaman obat keluarga

H. FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL
NO Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah di rumah tangga menyimpan obat atau obat tradisional untuk
penggunaan sendiri?
2. Apakah keluarga sering menggunakan antibiotik (ampicillin, amoksisilin,

Buku Panduan PKL Terpadu dengan Konsep IPE-CP Page 46