Page 51 - Buku Pedoman PKL Terpadu Polkesmas 2019-2

Lampiran 3 :

Form 2. Data Primer PKL Terpadu Poltekkes Kemenkes Makassar Tahun 2018/2019
Survey Integritas Kesehatan (SIK)

Kuesioner ini merupakan sarana bagi Tim PKL Terpadu untuk mengenali masalah kesehatan
yang dialami Keluaran dan individu yang dapat didayagunakan untuk mengatasi masalah
tersebut secara interprofesional kolaborasi..
Identitas Responden akan dijaga kerahasiaannya.
PERSETUJUAN (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada
kegiatan Survey Kesehatan Terintegrasi (SKT) yang dilakukan oleh Politeknik Kesehatan
Kemenkes Makassar.

Petugas Survey .............................................2019

(..................................) (............................................)
Nama/Tandatangan Nama/Tandatangan Responden

Terima kasih atas kesediaan menjadi responden pada kegiatan PKL Terpadu Poltekkes
Kemenkes Makassar

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama KK :
Alamat :

Tanggal Wawancara :

B. DATA KELUARGA*)
JK Hubungan
NO Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
(L/P) dengan KK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*) Harap menunjukkan kartu keluarga
Penghasilan perbulan (Rp) :

Buku Panduan PKL Terpadu dengan Konsep IPE-CP Page 44