Page 102 - คู่มือการปฎิบัติงานปราบปรามการกระทำผิดเกี่ยวกับน้ำมันเชื้อเพลิง
P. 102
ใบรับตัวอย่ำงน�้ำมันเชื้อเพลิง
วันที่ ......... เดือน .............. พ.ศ. ........... เวลา ........... น.
ข้าพเจ้า น.ส./นาง/นาย ..............................................................พนักงานเจ้าหน้าที่ตาม
้
ื
้
ื
พระราชบัญญัติการค้านามันเช้อเพลิง พ.ศ.2543 ได้รับตัวอย่างนามันเช้อเพลิงจาก.........................
�
�
ื
ึ
ื
�
..................... เคร่องหมายการค้า.................. ซ่งต้งทาการเพ่อจาหน่ายอยู่บ้านเลขท่ ............. หมู่ท ี ่
�
ี
ั
�
�
........ ถนน .................. ตาบล ...................อาเภอ ..................... จังหวัด .........................โทรศัพท์
................................................ เพื่อน�าไปท�าการตรวจสอบคุณภาพ มีรายละเอียด ดังต่อไปนี้
ชนิดน�้ามันเชื้อ จ�านวน เก็บจากถังบรรจุน�้าเชื้อเพลิง ปริมาณน�้ามันเชื้อเพลิง
เพลิง (ลิตร ) ซึ่งสูบผ่านมาตรวัดประจ�า ที่อยู่ในถังขณะเก็บ
เครื่องเลขที่ (ลิตร)
(ลงชื่อ) ..........................................พนักงานเจ้าหน้าที่
( .......................................)
ต�าแหน่ง.......................................................
หนังสือรับรอง ข้าพเจ้า น.ส. / นาง / นาย ..................................................................
เจ้าของ/ผู้แทนสถานี บริการ ฯ / คลังน�้ามัน ฯ ขอรับรับรองว่า ข้าพเจ้าได้รับมอบอ�านาจจาก
้
บริษัท ฯ / ห้าง ฯ / เจ้าของ ฯ ให้เป็นผู้ดูแลรับผิดชอบนามันเช้อเพลิงในสถานีบริการฯ/คลังน�ามัน ฯ
ื
�
้
้
�
ื
�
ในตาแหน่ง..................................................................... ยินดีมอบนามันเช้อเพลิงตามรายการ
ดังกล่าวข้างต้น ซึ่งได้ซื้อมาจาก............................................................. ให้กับพนักงานเจ้าหน้าที่
�
ื
เพ่อนาไปตรวจสอบคูณภาพ และขอยืนยันว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นส�าคัญ พร้อมกับได้ลงลายมือชื่อในบัตรหลักฐานการเก็บตัวอย่างน�้ามัน
เชื้อเพลิง และกระดาษกาว ที่ใช้ปิดทับตะกั่วตราครุฑ ด้วยแล้ว
(ลงชื่อ) ................................................... เจ้าของ / ผู้แทน
( .......................................)
ได้รับส�าเนาแล้ว ลงชื่อ.................................................ผู้รับ
คู่มือการปฏิบัติงานปราบปรามการกระท�าผิดเกี่ยวกับน�้ามันเชื้อเพลิง 99
