Page 80 - BUKU

METODE KONTRASEPSI TANGGAL RENCANA PELAKSANAAN Catatan Khusus: KARTU IBU Nama / Kode Puskesmas :
25 26 27 28 Nomor Registrasi Ibu :
Mal
Kondom
Pil IDENTITAS IBU
Suntik Nama Lengkap Ibu : NIK : Posyandu :
AKDR Nama Suami : NKK : Nama Kader :
Implant Tanggal lahir : Umur : Disabilitas :
MOW Alamat domisili : RT/RW : Tgl Register :
MOP
Desa/Kelurahan : Kecamatan : Telp/HP :
Kab/Kota : Provinsi :
PEMANTAUAN PPIA (UNTUK IBU HAMIL YANG POSITIF)
Pendidikan Ibu : Agama :
HASIL DETEKSI DINI
1. Jenis Screening Test Tgl Screening / Test* Kode Specimen Hasil Screening* Pekerjaan Ibu : Pembiayaan : JKN / Jampersal / Asuransi kesehatan lain / Mandiri
HBsAg Reaktif Non Reaktif
HIV Reaktif Non Reaktif RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN/DOKTER SAAT K1
Sifilis Reaktif Non Reaktif Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm Catatan Khusus:
2. Ibu Hamil dirujuk untuk tata laksana: Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm
HIV Tgl masuk PDP: Tgl Mulai Arv: Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK/Normal
Sifilis Ditangani: Ya / Tidak Diobati Adequat: Ya / Tidak Hidup : Tgl. Persalinan Sebelumnya : Buku KIA : Memiliki/Tidak
Hepatitis B Dirujuk: Ya / Tidak BB Sebelum hamil : Golongan Darah, : A/B/AB/O
Rhesus Pos/Neg
3. Pasangan mengetahui status HIV : Ya / Tidak
BB Saat ini :
4. Pasangan diperiksa Sifilis : Ya / Tidak
5. Faskes Rujukan :
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Riwayat persalinan sebelumnya : Prematur / BBLR / Kelainan Kongenital
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B Riwayat Penyakit Kronis :
1 Tanggal / Jam Pemberian: HBO: HBIG: DPT/HB1: dan Alergi
DPT/HB2: DPT/HB3: Riwayat penyakit menular : TB / HIV / Hepatitis / Sifilis / Malaria / lainnya sebutkan:
2 Pemeriksaan bayi HBsAg Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif Riwayat KB :
(9-12 bulan):
Anti HBs Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif
RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor darah/ Gol darah
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV
1 2 3 4 5 6
JENIS PEMANTAUAN TANGGAL HASIL
Bidan Pustu Suami Suami Suami
Pemberian ARV
Dr. Umum Puskesmas Keluarga Keluarga Keluarga
DBS EID pada usia 6-8 Minggu Reaktif Non Reaktif
Dr. Spesialis PMB Teman Teman Teman
Konfirmasi EID dalam 12 bulan Reaktif Non Reaktif
RSIA Tetangga Lain-lain Lain-lain
Pemeriksaan balita terdeteksi HIV (serologis) Reaktif Non Reaktif
(Bayi usia >=9 bulan atau anak balita) RS Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Balita HIV masuk perawatan PDP Klinik Tidak ada
Balita HIV mendapat pengobatan ARV
PEMERIKSAAN DOKTER TM1
PEMERIKSAAN FISIK USG
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal / Tidak GS (Gestational Sac ) : Cm
Bayi dari ibu Sifilis dirujuk Ya / Tidak
Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal / Tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm
Bayi <2 tahun diperiksa Sifilis Ya / Tidak Hasil: Reaktif/Non Reaktif
Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal / Tidak DJJ (denyut Jantung janin ) : dpm
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal / Tidak Sesuai usia kehamilan : mgg
Gigi/mulut : Normal / Tidak Tungkai : Normal / Tidak Taksiran persalinan :

Skrining Preeklamsi :
KESIMPULAN :
REKOMENDASI : ANC dapat dilanjutkan di FKTP / Rujuk FKRTL