Page 86 - BUKU
P. 86
BULAN: TAHUN: BIDAN:
SKRINING
STATUS
PELAYANAN DAN KLASIFIKASI PADA MASA
CARA, TEMPAT DAN
IMUNISASI LABORATORIUM PEMERIKSAAN TAHUN: ............................. PERSALINAN PENOLONG PERSALINAN NIFAS (KF) (TGL, JENIS DAN HASIL PELAYANAN) TATA
TATA
TD LAKSANA LAKSANA
ALAMAT USIA JARAK TAKSIRAN KASUS IBU BERAT BAYI PELAYANAN KASUS
PADA
Status Imunisasi Td Injeksi Td Hb (g/dl) Gol. darah Protein urin (+/-) Glukosa urin (+/-) HIV (+/-) Sifilis (+/-) HBsAg (+/-) TBC Mikroskopis (+/-) Malaria (+/-) Lain-lain* jenis tindakan) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Hidup/ <2500 gr >2500 gr Cara Persalinan Tempat Penolong Penyulit Persalinan KF1 KF2 KF3 KF4 dan jenis
NAMA NIK SUMBER STATUS TB LILA Tgl/ LAHIR KBPP
NO. (Desa/ IBU KEHAMI- PERSALI- SKRI-NING TBC SKRI-NING JIWA KONSELING KOMPLIKASI HAMIL MASA KETERANGAN
IBU IBU PEMBIAYAAN GPA (cm) (cm) Lahir (Tanggal &
Kelurahan) (Tahun) LAN NAN (tanggal dan metode KB) NIFAS
(Tanggal
Lahir
***
tindakan)
Mati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
