Page 105 - Primer libro VIM

ANEXOS

Fecha de aplicación (día y del 2011 Número de
mes): encuesta:

MODELO DE ENCUESTA A PCD PARTICIPANTES EN VIM: :
MODELO DE INTEGRACIÓN SOCIAL VIDA INDEPENDIENTE MEXICO. EL CUÁL COMPRENDE TALLERES DE REHABILITACIÓN, SILLAS DE
MODELO DE INTEGRACIÓN SOCIAL VIDA INDEPENDIENTE MEXICO. EL CUÁL COMPRENDE TALLERES DE REHABILITACIÓN, SILLAS DE
R RU UE ED DA AS S I IN NT TE EG GR RA AD DO OR RA AS S, , C CO OJ JI IN NE ES S A AN NT TI I- -E ES SC CA AR RA AS S, , P PL LÁ ÁT TI IC CA AS S, , C CU UR RS SO OS S; ; P PS SI IC CO OT TE ER RA AP PI IA A, , C CA AP PA AC CI IT TA AC CI IÓ ÓN N E E I IN NT TE EG GR RA AC CI IÓ ÓN N L LA AB BO OR RA AL L, ,
E EN NT TR RE E O OT TR RO OS S S SE ER RV VI IC CI IO OS S. . E ES S I IMPULSADO POR LA ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL VIDA INDEPENDIENTE PARA PERSONAS CON
MPULSADO POR LA ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL VIDA INDEPENDIENTE PARA PERSONAS CON
D DI IS SC CA AP PA AC CI ID DA AD D, , A A. . C C. ., , G GR RU UP PO O A AL LT TÍ ÍA A, , I IA AP P Y Y F FU UN ND DA AC CI IÓ ÓN N H HU UMANISTA DE AYUDA A DISCAPACITADOS, IAP (FHADI) CON EL
MANISTA DE AYUDA A DISCAPACITADOS, IAP (FHADI) CON EL
P PR RO OP PÓ ÓS SI IT TO O D DE E L LO OG GR RA AR R L LA A R RE EH HA AB BI IL LI IT TA AC CI IÓ ÓN N I IN NT TE EG GR RA AL L D DE E P PE ER RS SO ON NA AS S C CO ON N D DI IS SC CA AP PA AC CI ID DA AD D MOTORA. ESTA ENCUESTA BUSCA
MOTORA. ESTA ENCUESTA BUSCA
MODELO. EN ADELANTE, LO LLAMAREMOS SIMPLEMENTE “MODELO DE
C CO ON NO OC CE ER R T TU U E EX XP PE ER RI IE EN NC CI IA A Y Y A AP PR RE EC CI IA AC CI IO ON NE ES S S SO OB BR RE E E EL L MODELO. EN ADELANTE, LO LLAMAREMOS SIMPLEMENTE “MODELO DE
I IN NT TE EG GR RA AC CI IÓ ÓN N” ”. . D DE E A AN NT TE EMANO, GRACIAS POR TU TIEMPO Y PARTICIPACIÓN.
MANO, GRACIAS POR TU TIEMPO Y PARTICIPACIÓN.
M
P P E E R R F F I I L L Y Y E E X X P P E E R R I I E E N N C C I I A A D D E E L L A A P P O O B B L L A A C C I I Ó Ó N N A A T T E E N N D D I I D D A A C C O O N N E E L L MO O D D E E L L O O D D E E I I N N T T E E G G R R A A C C I I Ó Ó N N ( ( P P a a r r t t e e 1 1 ) )
I IN NS ST TR RU UC CC CI IÓ ÓN N: : MARCA CON UNA CRUZ LA CASILLA () QUE CORRESPONDA. POR FAVOR MARCA SOLO UNA OPCIÓN (EXCEPTO CUANDO SE INDIQUE LO CONTRARIO).
MARCA CON UNA CRUZ LA CASILLA () QUE CORRESPONDA. POR FAVOR MARCA SOLO UNA OPCIÓN (EXCEPTO CUANDO SE INDIQUE LO CONTRARIO).
1 1. . G Gé én ne er ro o: :  Hombre Mujer
2 2. . E Ed da ad d: :  Entre 00 y 05  Entre 06 y 12  Entre 13 y 18  Entre 19 y 29  Entre 30 y 59  De 60 en
años años años años años adelante
3 3. . L Lu ug ga ar r d de e r re es si id de en nc ci ia a  Aguascaliente  Chihuahua  Guerrero  Nayarit  Quintana Roo  Tamaulipas
( (n no om mb br re e d de el l s  Coahuila  Hidalgo  Nuevo León  San Luis  Tlaxcala
e es st ta ad do o) ): :  Baja  Colima  Jalisco  Oaxaca Potosí  Veracruz
California  Distrito  Michoacán  Puebla  Sinaloa  Yucatán
 Baja Federal  Morelos  Querétaro  Sonora  Zacatecas
California  Durango  Tabasco
Sur  Guanajuato
 Campeche  Estado de
México
 Chiapas
4 4. . T Ti ip po o d de e z zo on na a  Urbana (en ciudad, pueblo o cabecera municipal)  Rural (fuera de ciudad, pueblo o cabecera municipal)
d do on nd de e v vi iv ve es s: :
5 5. . E Es st ta ad do o c ci iv vi il l: :  Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a)  Viudo(a)  Unión Libre
6 6. . ¿ ¿C Co on n q qu ui ié én n v vi iv ve es s? ?: : Mis Sol Famili Parej   Casa Hogar u otra Otro lugar:
padres o ar a Amigos Institución ______________________
7 7. . ¿ ¿C Có óm mo o t te e t tr ra an ns sp po or rt ta as s  Sólo   En automóvil  En transporte Otro medio ¿cuál?
n no or rm ma al lm me en nt te e? ? Acompañado adaptado público __________________
8 8. . E Es sc co ol la ar ri id da ad d: :  Ninguna  Preparatoria o  Carrera técnica o  Normal  Licenciatu  Maestría
 Primaria bachillerato comercial de ra (incompleta)
(incompleta) (incompleto) (incompleta) maestros (incomple  Maestría
 Primaria  Preparatoria o  Carrera técnica o /as ta) (completa)
(completa) bachillerato comercial (completa) (incompl  Licenciatu  Doctorado
 Secundaria (completo) eta) ra (incompleto)
(incompleta)  Normal (completa  Doctorado
 Secundaria de ) (completo)
maestros
(completa)
/as
(complet
a)
9 9. . P Pr ro of fe es si ió ón n ¿Actualmente realizas alguna actividad productiva?
u u O Of fi ic ci io o: : _______________________________  Si  No (pasa a la pregunta 11)

______
1 10 0. . T Ti ip po o d de e  Dueño(a) de un negocio  Campesino(a)  Empleado/a (aeropuerto, call center,
a ac ct ti iv vi id da ad d  Profesional  Trabajador(a) eventual oficinista, etc.)
p pr ro od du uc ct ti iv va a: : independiente  Otro
______________________________________
__
1 11 1. . T Ti ie em mp po o q qu ue e Años:________ Meses:________
t ti ie en ne es s d de e v vi iv vi ir r
c co on n d di is sc ca ap pa ac ci id da ad d

 Apoyo Gob. DF (tarjeta
1 12 2. . ¿ ¿R Re ec ci ib be es s a ap po oy yo o   Apoyo de tu Pensión por invalidez IMSS 
Otra institución:

d de e a al lg gu un na a DIF, Personas familia ó ISSSTE ________________
i in ns st ti it tu uc ci ió ón n? ? c/Discapacidad- D.F.)  Seguro Médico 

Seguro Popular
Priv.
1 13 3. . S Si i t tu u d di is sc ca ap pa ac ci id da ad d  Accidente de  Accidente  Bala perdida  Caída de altura (azotea,  Otra causa:
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