Page 35 - PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2014 TENTANG PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL SERTA TATA KERJA MEDIASI

Format 17 : Usulan Pemberhentian Mediator Hubungan Industrial

KOP
DIREKTORAT JENDERAL/DINAS PROVINSI/DINAS KABUPATEN/KOTA

(tempat), (tanggal)

Nomor : ………………………………
Lampiran : ………………………………
Hal : Usulan Pemberhentian Mediator

Yth. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi
di
Jakarta

Sehubungan dengan .................................. dan berdasarkan Peraturan
Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor ...... Tahun .......... tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Mediator Hubungan Industrial serta Tata
Kerja Mediasi, dengan ini kami mengusulkan kepada Bapak Menteri untuk
memberhentikan Mediator Hubungan Industrial dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Nomor SK Pengangkatan :
Unit Kerja/Instansi :

Demikian, atas perhatian Bapak Menteri diucapkan terima kasih.

Direktur Jenderal/Kepala Dinas*),

..........................................
NIP. ……………………………

Tembusan:
1. Direktur Jenderal PHI dan Jamsos (bila Mediator Prov dan Kab/Kota);
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota*) ................
(bila Mediator Prov/Kab/Kota);
3. Kepala Dinas …… Provinsi ….. (bila Mediator Kab/Kota);

*) Pilih salah satu

23

bphn.go.id