Page 10 - BUKU-SHOLAT-MAHASISWA-REGULER

KARTU TUGAS DI LUAR LOKASI/
IZIN MENINGGALKAN LOKASI

KKN REGULER

Nama dan NIM : …………………………………………………………………………….
Prodi, Fakultas : ……………………………………………………………………………
Kelompok/Unit : ……………………………………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………………………………
DPL : ………………………………………… No. HP : ………………………

Berangkat Meninggalkan Lokasi Kembali
No
Hr, Tgl, Pk Paraf Tujuan Keperluan Hr, tgl, pk Paraf
A. Izin meninggalkan lokasi bukan karena tugas KKN

B. Izin meninggalkan lokasi karena tugas KKN

Mahasiswa ybs

…………………………..
Catatan:
1. Paraf oleh induk semang/atau yang lain sesuai arahan DPL
2. Meninggalakan lokasi dengan batas keluar kapanewon/kemantren/kecamatan.
3. Ijin meninggalkan lokasi bukan karena tugas KKN (keperluan non KKN) maksimal 3 x 24
jam tidak berturut-turut.