Page 5 - Folleto digital Rohde

Solicitud de Reembolso

(Requisitos)

1. Informe Médico.
2. Identificación oficial y vigente del Asegurado.

3. Receta médica que describa el gramaje de la sustancia activa, la dosis y el
tiempo de uso.
4. Comprobantes fiscales (hospital, farmacia, estudios)
5. Comprobante de domicilio, con vigencia no mayor a 2 meses. (luz, tel. agua)
6. Recibos de Honorarios a nombre del asegurado afectado (En caso de cobrar

el evento en un solo recibo, es importante desglosar la participación del
equipo de trabajo: Cirujano, Anestesista, Ayudante)
7. Interpretación y/o resultados de laboratorio, donde se confirme el
diagnostico.
8. Todo gasto que genere IVA, solicitar las facturas a nombre de AXA SEGUROS,

con los siguientes datos:

Razón social: AXA SEGUROS, S.A. DE C.V.
RFC: ASE931116231
Domicilio fiscal: Av. Félix Cuevas 366, piso 6, Col. Tlacoquemécatl, Benito
Juárez, 03200 Ciudad de México.
El resto de los gastos a nombre del Asegurado.

Claves para generar facturas:

• Medicamentos o gastos generales= G03
• Honorarios médicos generales dentales y hospitalarios= D01

• Gastos médicos por incapacidad o discapacidad= D02

Dicha documentación deberá ser escaneada en formato PDF y enviada en el
orden anteriormente mencionado, a las siguientes direcciones de correo
electrónico para su Vo. Bo.:

allata@fianzasyseguros.com

mtrejo@fianzasyseguros.com

• Tiempo de respuesta a su solicitud 7 días hábiles