Page 68 - DATA FLIP

Lampiran 17. Format Izin Meninggalkan Lokasi KKN

Hal : Izin Meninggalkan Lokasi KKN *)

Kepada Yth.
Rektor Universitas PGRI Silampari
u.p Kepala Panitia KKN Universitas PGRI Silampari
di-
Lubuklinggau

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIM :
Lokasi KKN :

Mohon izin untuk meninggalkan lokasi KKN pada tanggal
..................................... s.d ......................................., dengan alasan
..............................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini kami lampirkan:
1..............................................
2..............................................

Demikian permohonan saya, semoga Bapak/Ibu berkenan memberikan izin.
Atas perhatian Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Nama Desa,....................2022
Mengetahui,
Kepala Desa, Ketua Kelompok, Pemohon,

.......................... ............................. .............................

*) Izin meninggalkan lokasi dari lebih dari 2 x 24 jam

63