Page 394 - ספר חוק ביטוח לאומי

‫מס' תיק ניכויים‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫‪03‬‬ ‫סוג‬ ‫דפים‬ ‫בלבד‬ ‫מינהל הביטוח והגביה‬
‫המסמך‬ ‫(סריקה)‬ ‫מעסיקים‬

‫סניף_____________‬

‫לכבוד‬
‫תחום הביטוח והגבייה‬

‫הנדון‪ :‬בקשה לביטול‪/‬הפחתת _____________________‬ ‫‪ 1‬פרטי הבקשה‬

‫מספר תיק ניכויים‬ ‫שם המעסיק‬

‫אבקשכם בזה לבטל‪/‬להפחית‪  :‬קנס ‪ ‬הצמדה בו חוב חשבוני לתקופה מ _____________ עד ____________‬

‫מהנימוקים הבאים‪___________________________________________________________________________ :‬‬

‫________________________________________________________________________________________‬

‫________________________________________________________________________________________‬

‫מצ"ב המסמכים הבאים‪______________________ 13 _______________________ 12 ____________________11 :‬‬

‫הריני מתחייב בזה להקפיד מעתה ואילך על תשלום דמי הביטוח במועדם החוקי‬

‫תאריך _____________________ חתימה _____________________‪‬‬

‫לשימוש הסניף‬ ‫‪2‬‬

‫‪ ‬הריני ממליץ להפחית‪/‬לבטל קנס כדלקמן‪:‬‬

‫עבור חיובים ליום ערך _____________ הפחתה לתקופת חישוב‬

‫מ _____________ עד ____________ מ _____________ עד ____________ שעור הפחתה ‪_____ %‬‬

‫‪ ‬הריני ממליץ להפחית‪/‬לבטל הצמדה כדלקמן‪:‬‬

‫עבור חיובים ליום ערך _____________ הפחתה לתקופת חישוב‬

‫מ _____________ עד ____________ מ _____________ עד ____________ שעור הפחתה ‪_____ %‬‬

‫______‬ ‫________‬ ‫___________‬ ‫_____________‬ ‫_____________‬
‫קוד סיבה‬ ‫קוד מורשה‬ ‫סכום ההפחתה‬ ‫יתרה אחרי הפחתה‬ ‫יתרה לפני הפחתה‬

‫‪ ‬הריני ממליץ להפחית‪/‬לבטל‪/‬קנסות‪/‬הצמדה בקו ישר כדלקמן‪:‬‬

‫סה"כ‬ ‫שנה‬
‫בסכום‬

‫קנס ‪% % % % % % % % % %‬‬

‫הצמדה ‪% % % % % % % % % %‬‬

‫נימוקי ההחלטה בסניף __________________________________________________________________________‬

‫__________________________________________________________________________________________‬

‫______________‬ ‫____________________‬ ‫_________‬ ‫__________________‬ ‫______________________‬ ‫__________‬
‫חתימה‬ ‫שם החותם‪/‬תפקיד‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫שם החותם‪/‬תפקיד‬ ‫תאריך‬

‫לשימוש המשרד הראשי‬ ‫‪3‬‬

‫החלטת הגוף המוסמך במשרד הראשי ____________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________________‬
‫נימוקי ההחלטה __________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬

‫חתימת מאשרי ההחלטה‬

‫תאריך _______________ שם ותפקיד _________________________ חתימה _________________‪‬‬

‫בל‪)0912012( 554 /‬‬

‫‪T46‬‬