Page 211 - ספר חוק דיני עבודה 2022

‫דיני עבודה | סיום העסקה‬
‫תקנות פיצויי פיטורים (חובת מסירת הודעות למעביד)‬

‫תוספת‬

‫(תקנה ‪)1‬‬
‫טופס הודעה על התפטרות מעבודה‬
‫(לפי סעיף ‪(7‬ב) לחוק פיצויי פיטורים‪ ,‬התשכ"ג‪)1963-‬‬

‫(‪ )1‬אני הח"מ‪ :‬שם פרטי ומשפחה ‪ .................‬ת"ז ‪ .................‬מען ‪.................‬‬
‫מודיע בזה על התפטרותי מעבודה מכח סעיף ‪(7‬ב) לחוק‪ ,‬לצורך טיפול בילד שפרטיו רשומים להלן‪:‬‬
‫(‪ )2‬פרטי הילד‪ :‬שם פרטי ומשפחה ‪ .................‬ת"ז ‪ .................‬מען ‪ ................‬תאריך לידה או תאריך‬

‫קבלת הילד לאימוץ ‪.................‬‬
‫הערה‪ :‬אם הילד נמצא בהחזקתך הבלעדית או בטיפולך הבלעדי מחמת נכות או מחלה של בת זוגך ‪ -‬עבור‬

‫לסעיף (‪.)6‬‬
‫(‪ )3‬בת הזוג‪ :‬שם פרטי ומשפחה ‪ .................‬ת"ז ‪ .................‬מען ‪.................‬‬
‫הועסקה כעובדת במשך ששה חודשים רצופים לפני מועד ההתפטרות כאמור בסעיף ‪ 1‬לטופס‪ ,‬ולא‬

‫התפטרה מעבודתה מכח סעיף ‪(7‬א) לחוק‪.‬‬
‫(‪ )4‬פרטי המעביד של בת הזוג‪ :‬שם המעביד של בת הזוג ‪.................‬שם העסק או מקום העבודה‬

‫‪.................‬‬
‫(‪ )5‬אנו מצהירים כי בתאריך ‪ .................‬מסרנו העתק מהצהרה זו למעביד של בת הזוג לפי הפרטים‬

‫הרשומים בסעיף (‪ )4‬לטופס‪.‬‬
‫(‪ )6‬הילד נמצא בחזקתינו הבלעדית מחמת נכות או מחלה של בת זוגי (מצורף אישור רפואי)‪.‬‬

‫תאריך ‪ .................‬חתימת בן הזוג ‪ .................‬חתימת בת הזוג ‪.................‬‬

‫י"ז באב תשמ"ח (‪ 31‬ביולי ‪)1988‬‬

‫משה קצב‬
‫שר העבודה והרווחה‬

‫‪203‬‬