Page 261 - ספר חוק מס הכנסה 2021
P. 261
0101/130 דף 1מתוך 2 כרטיס עובד)(1
סמן/י √ בריבוע המתאים ובקשה להקלה ולתיאום מס על ידי המעביד)(1
לפי תקנות מס הכנסה )ניכוי ממשכורת ומשכר עבודה( ,התשנ"ג 1993 -
שנת המס
למתן אסמכתא למעביד במתשכחוירלתת)1כ(להשענובתד.מסא )םאחאל"כשינהוימנבהפלראטיישםר -יאשחרלתה(.צההירטועפלסכמךהותווךה ימולא על-ידי כל עובד עם תחילת עבודתו ,וכן זה טופס
שבוע ימים. הקלות במס ולעריכת תיאומי מס בחישוב
}ראה הסברים )לפי המספרים( מעבר לדף{
א .פ ר ט י ה מ ע בי ד )למילוי ע"י המעביד(
מספר תיק ניכויים מספר טלפון כתובת שם
9
ב .פר ט י ה ע ו ב ד /ת )יש לצרף צילום תעודת זהות כולל ספח .אם צורף בעבר ,יש לצרף צילום רק אם היו שינויים בפרטים .למי שאין מספר תעודת זהות יש
לצרף צילום דרכון ואישור /רשיון שהייה בישראל שנתנו על ידי רשות האוכלוסין וההגירה(
תאריך עליה תאריך לידה שם פרטי שם משפחה מספר זהות ) 9ספרות(
כתובת פרטית מספר דרכון )למי שאין מספר ת.ז(.
מיקוד עיר/ישוב מספר רחוב/שכונה
חבר בקופת חולים חבר קיבוץ/מושב שיתופי תושב ישראל מצב משפחתי מין
❏ כן ❏ לא
❏ כן ,שם הקופה ❏ נשוי/אה ❏ גרוש/ה ❏ כן ❏ רווק/ה ❏ זכר
❏ לא ❏ לא ❏ פרוד/ה )חובה לצרף אישור פ"ש( ❏ נקבה ❏ אלמן/ה
/ מספר טלפון נייד / מספר טלפון כתובת דואר אלקטרוני
ד .פרטים על הכנסותיי ממעביד זה ג .פרטים על ילדיי שבשנת המס טרם מלאו להם 19שנה )עפ“י ספח תעודת זהות(
אני מקבל/ת) :ראה הסברים מעבר לדף( סמן/יי√ ליד שם הילד :בטור 1אם הילד נמצא בחזקתך
תאריך תחילה העבודה)(1 ❏ משכורת חודש)(2
בשנת המס בטור 2אם את/ה מקבל/ת בגינו קצבת ילדים מב"ל
❏ משכורת בעד משרה נוספת)(3 תאריך לידה מספר זהות 2 1שם
❏ משכורת חלקית)(4
❏ שכר עבודה )עובד יומי()(5
❏ קצבה)(6
❏ מלגה)(1
ה .פרטים על הכנסות אחרות
❏ אין לי הכנסות אחרות לרבות מלגות )(1
❏ יש לי הכנסות אחרות כמפורט להלן:
❏ קצבה)(6 ❏ משכורת חודש)(2
❏ משכורת בעד משרה נוספת) ❏ (3מלגה)(1
❏ ממקור אחר ❏ משכורת חלקית)(4
❏ שכר עבודה )עובד יומי()(5
אם יש לך הכנסה אחרת -נא סמן/י:
❑ אבקש לקבל נקודות זיכוי ומדרגות מס כנגד הכנסתי זו
)סעיף ד( .איני מקבל/ת אותן בהכנסה אחרת)(7
❑ אני מקבל/ת נקודות זיכוי ומדרגות מס בהכנסה
אחרת ועל כן איני זכאי/ת להן כנגד הכנסה זו)(8
❑ אין מפרישים עבורי לקרן השתלמות בגין הכנסתי
האחרת ,או שכל הפרשות המעביד לקרן השתלמות
בגין הכנסתי האחרת מצורפות להכנסתי האחרת)(9
❑ אין מפרישים עבורי לקצבה/לביטוח אובדן כושר
עבודה/פיצויים בגין הכנסתי האחרת ,או שכל הפרשות
המעביד לקצבה/לביטוח אובדן כושר עבודה/פיצויים
בגין הכנסתי האחרת מצורפות להכנסתי האחרת)(10
ר״י ,אגף טכנולוגיות דיגיטליות ומידע )מעודכן ל (10.2020 - ו .פרטים על בן/בת הזוג
תאריך עליה תאריך לידה שם פרטי שם משפחה מספר זהות ) 9ספרות(
מספר דרכון )למי שאין מספר זהות( ❏ אין לבן/בת הזוג כל הכנסה ❏ יש לבן/בת הזוג הכנסה מ ❑ :עבודה/קצבה/עסק ❑ הכנסה אחרת
ז .ש י נ ו י י ם ב מ ה ל ך ה ש נ ה )כולל שינויים הקשורים לבקשה להקלה בחישוב המס מעבר לדף(
חתימת העובד/ת תאריך ההודעה פרטי השינוי תאריך השינוי
//
//
//
T3
