Page 249 - ספר חוק מס הכנסה 2022

‫‪ 0101/130‬ג‬ ‫כרטיס עובד)‪(1‬‬
‫למילוי ע״י גימלאי‪/‬ת‬
‫ובקשה להקלה ולתיאום מס על ידי המעביד)‪(1‬‬
‫סמן‪/‬י √ בריבוע המתאים‬
‫לפי תקנות מס הכנסה )ניכוי ממשכורת ומשכר עבודה(‪ ,‬התשנ"ג ‪1993 -‬‬

‫שנת המס‬

‫טופס זה ימולא על‪-‬ידי כל עובד עם תחילת עבודתו‪ ,‬וכן בתחילת כל שנת מס )אא"כ המנהל אישר אחרת(‪ .‬הטופס מהווה אסמכתא למעביד למתן‬
‫הקלות במס ולעריכת תיאומי מס בחישוב משכורת)‪ (1‬העובד‪ .‬אם חל שינוי בפרטים ‪ -‬יש להצהיר על כך תוך שבוע ימים‪.‬‬

‫א ‪ .‬פ ר ט י ה מ ע בי ד )למילוי ע"י המעביד(‬
‫כתובת‬ ‫שם‬
‫מספר תיק ניכויים‬ ‫מספר טלפון‬

‫‪9‬‬ ‫ב ‪ .‬פר ט י ה ע ו ב ד ‪ /‬ת )יש לצרף צילום תעודת זהות כולל ספח‪ .‬אם צורף בעבר‪ ,‬יש לצרף צילום רק אם היו שינויים בפרטים(‬

‫מין‬ ‫תאריך עליה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות )‪ 9‬ספרות(‬
‫‪ o‬זכר ‪ o‬נקבה‬

‫מספר טלפון נייד ‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫מספר טלפון‬ ‫כתובת פרטית‬
‫קידומת‬ ‫קידומת‬
‫מיקוד‬ ‫עיר‪/‬ישוב‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‪/‬שכונה‬
‫תושב ישראל ח‪o‬ברלבאקופת חולים‬
‫מצב משפחתי‬ ‫חבר קיבוץ‪/‬‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫‪ o‬רווק‪/‬ה ‪ o‬נשוי‪/‬אה‬ ‫מושב שיתופי‬
‫‪ o‬כן ‪ o‬כן‪,‬‬ ‫‪ o‬גרוש‪/‬ה ‪ o‬אלמן‪/‬ה‬
‫שם הקופה‬ ‫‪ o‬לא‬ ‫‪ o‬פרוד‪/‬ה )חובה לצרף אישור פ"ש(‬ ‫‪ o‬כן‬
‫‪ o‬לא‬

‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫ג‪ .‬פרטים על בן‪/‬בת הזוג‬
‫תאריך עליה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מספר זהות )‪ 9‬ספרות(‬

‫‪ o‬יש לבן‪/‬בת הזוג הכנסה מ‪ q :‬עבודה‪/‬קיצבה‪/‬עסק ‪ q‬הכנסה אחרת‬ ‫‪ o‬אין לבן‪/‬בת הזוג כל הכנסה‬

‫ה‪ .‬פרטים על הכנסות אחרות‬ ‫זהות(‬ ‫תעודת‬ ‫ספח‬ ‫)עפ“י‬ ‫טרם מלאו להם ‪ 19‬שנה‬ ‫על ילדיי שבשנת המס‬ ‫ד‪.‬ספמרן‪/‬טייים√‬
‫‪ o‬אין לי הכנסות אחרות ממשכורת )משכורת חודש‪ ,‬בעד משרה‬
‫אם הילד נמצא בחזקתך‬ ‫ליד שם הילד‪ :‬בטור ‪1‬‬
‫נוספת‪ ,‬משכורת חלקית‪ ,‬שכר עבודה(‪ ,‬מקצבה וממלגה)‪(1‬‬ ‫בטור ‪ 2‬אם את‪/‬ה מקבל‪/‬ת בגינו קצבת ילדים מב"ל‬

‫‪ o‬יש לי הכנסות אחרות כמפורט להלן‪:‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מספר זהות‬ ‫‪ 2 1‬שם‬

‫‪ o‬שכר עבודה )עובד יומי()‪(5‬‬ ‫‪ o‬משכורת חודש)‪(2‬‬
‫‪ o‬משכורת בעד משרה נוספת)‪ o (3‬קצבה)‪(6‬‬
‫‪ o‬מלגה)‪(1‬‬ ‫‪ o‬משכורת חלקית)‪(4‬‬

‫אם יש לך הכנסה אחרת ‪ -‬נא סמן‪/‬י‪:‬‬ ‫ו‪ .‬אישורים מצ״ב‬
‫‪ o‬אבקש לקבל נקודות זיכוי ומדרגות מס כנגד הכנסתי זו‪,‬‬
‫‪ o‬אישור פקיד השומה לתיאום מס‪.‬‬
‫איני מקבל‪/‬ת אותן בהכנסה אחרת)‪(7‬‬
‫‪ o‬אני מקבל‪/‬ת נקודות זיכוי ומדרגות מס בהכנסה‬

‫אחרת ועל כן איני זכאי‪/‬ת להן כנגד הכנסה זו)‪(8‬‬

‫ז‪ .‬אני מבקש‪/‬ת פטור או זיכוי ממס מהסיבות הבאות‬

‫‪ o 1‬אני נכה ‪ / 100%‬עיוור‪/‬ת לצמיתות‪ .‬מצורף אישור משרד הביטחון‪/‬האוצר‪/‬פקיד השומה‪/‬תעודת עיוור שהוצאה לאחר ‪.1.1.94‬‬

‫אם לא סומן בפרק ה כי "אין לי הכנסות אחרות לרבות מלגות" העובד יופנה לפקיד השומה לעריכת תיאום מס‪.‬‬
‫‪ o 2‬אני תושב‪/‬ת קבוע‪/‬ה בישוב מזכה )‪ (9‬מתאריך‬
‫‪ .‬אני ובני משפחתי מדרגה ראשונה‪,‬‬

‫ואין לי "מרכז חיים" נוסף‪ .‬מצורף אישור של הרשות ע"ג טופס ‪1312‬א‪.‬‬ ‫מתגוררים ביישוב‬

‫‪ o 3‬אני הורה במשפחה חד הורית)‪ (10‬החי בנפרד‪ .‬ימולא רק ע"י הורה כאמור החי בנפרד ומבקש נקודות זיכוי עבור ילדיו‪ ,‬הנמצאים בחזקתו ובגינם‬

‫מקבל קצבת ילדים מהמוסד לביטוח לאומי )בהתאם לסעיף ‪ 4‬להלן( ואינו מנהל משק בית משותף עם יחיד‪/‬ה אחר‪/‬ת‪.‬‬

‫‪ o 4‬בגין ילדיי שבחזקתי המפורטים בחלק ד‪.‬‬

‫ימולא רק ע"י הורה במשפחה חד הורית שמקבל את קצבת הילדים בגינם‪ ,‬או ע"י אשה נשואה או ע"י הורה יחיד)‪.(11‬‬
‫‪ o‬מספר ילדים שימלאו להם ‪ 6‬שנים עד ‪ 17‬שנים בשנת המס ‪.‬‬ ‫‪ o‬מספר ילדים שנולדו בשנת המס ‪.‬‬

‫‪ o‬מספר ילדים שימלאו להם שנה אחת עד ‪ 5‬שנים בשנת המס ‪ o .‬מספר ילדים שימלאו להם ‪ 18‬שנים בשנת המס ‪.‬‬
‫‪ o 5‬בגין ילדיי הפעוטים‪ .‬ימולא ע"י הורה )למעט הורה אשר סימן בפסקה ‪ 4‬לעיל(‪ ,‬אשה לא נשואה שילדיה אינם בחזקתה וכן הורה יחיד)‪.(11‬‬

‫‪ o‬מספר ילדים שנולדו בשנת המס ‪.‬‬

‫ר“י‪ ,‬אגף בכיר טכנולוגיות דיגיטליות ומידע )מעודכן ל ‪(7.2021 -‬‬ ‫‪ o‬מספר ילדים שימלאו להם שנה אחת עד ‪ 5‬שנים בשנת המס ‪.‬‬

‫‪ o 6‬אני הורה יחיד)‪ (11‬לילדים שבחזקתי )המפורטים בסעיף ‪ 4‬ו‪ 5-‬לעיל(‪.‬‬
‫‪ o 7‬בגין ילדיי שאינם בחזקתי המפורטים בחלק ד ואני משתתף‪/‬ת בכלכלתם‪.‬‬

‫ימולא ע"י הורה החי בנפרד‪ ,‬שאינו זכאי לנקודות זיכוי בגין ילדיו‪ ,‬אשר המציא פס"ד המחייב אותו בתשלום מזונות‪.‬‬
‫‪ o 8‬אני הורה ל ילדים עם מוגבלות שטרם מלאו להם ‪ 19‬שנים‪ ,‬בגינם אני מקבל‪/‬ת גמלת ילד נכה מהמוסד לביטוח לאומי‪ .‬מצורף‬

‫אישור גמלת ילד נכה מהמוסד לביטוח לאומי לשנה נוכחית‪ .‬בן זוגי אינו מקבל נקודות זיכוי אלה‪ .‬לילדיי‪ ,‬בגינם אני מבקש את נקודות הזיכוי‪ ,‬אין הכנסות בשנה הנוכחית‪.‬‬

‫‪ o 9‬בגין מזונות לבן‪/‬בת זוגי לשעבר‪ .‬ימולא ע"י מי שנישא בשנית‪) .‬מצורף פסק דין(‪.‬‬

‫‪ o 10‬בגין סיום לימודים לתואר אקדמי‪ ,‬סיום התמחות או סיום לימודי מקצוע‪ .‬מצורפת הצהרה בטופס ‪.119‬‬

‫ח‪ .‬הצהרה‬

‫אני מצהיר‪/‬ה כי הפרטים שמסרתי בטופס זה הינם מלאים ונכונים‪ .‬ידוע לי שהשמטה אֿו מסירת פרטים לא נכונים הינה עבירה על פקודת‬
‫מס הכנסה‪ .‬אני מתחייב‪/‬ת להודיע למעביד על כל שינוי שיחול בפרטיי האישיים ובפרטים דלעיל תוך שבוע ימים מתאריך השינוי‪.‬‬

‫חתימת הגימלאי‪/‬ת‬ ‫תאריך‬
‫‪T7‬‬