Page 296 - ספר חוק מס הכנסה 2022

‫‪4435‬‬

‫מספר תיק במס הכנסה‬ ‫אל‪ :‬פקיד השומה‬
‫מאת‪:‬‬

‫הודעה‪/‬הצהרה‬
‫בדבר בחירת "בן זוג רשום"‬

‫אנו החתומים מטה מבקשים להודיעכם כי על פי סעיף ‪64‬ב' לפקודת מס הכנסה‬
‫"בן זוג רשום"‪ ,‬על שמו יתנהל תיקנו במס ההכנסה יהיה עפ"י הרשום מטה‪.‬‬

‫כמו כן אנו מצהירים בזאת שלבן הזוג הנבחר היתה הכנסה בשנת המס שקדמה‬
‫לשנת הבחירה בגובה של ‪ 25%‬לפחות מהכנסת בן‪/‬בת הזוג‪ ,‬שאינה באה ממקור‬

‫הכנסה משותף לפי סעיף ‪)66‬ד( שלא מתקיימת לגביו הוראות אותו סעיף‪.‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫פרטי "בן הזוג הרשום"‬

‫שם משפחה‬

‫כתובת למשלוח דואר‬

‫מיקוד‬ ‫ת"ד‬ ‫מיקוד‬ ‫מספר בית ישוב‬ ‫רחוב‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫פרטים וחתימת בן הזוג‬

‫שם משפחה‬

‫ע"נ‪ ,‬החטיבה לארגון ומערכות מידע )מעודכן ל ‪(11.2014 -‬‬ ‫ש"ח‬ ‫הכנסת בן הזוג בשנה הקודמת היתה‬
‫חתימה‬ ‫תאריך‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫פרטים וחתימת בת הזוג‬

‫שם משפחה‬

‫ש"ח‬ ‫הכנסת בת הזוג בשנה הקודמת היתה‬
‫חתימה‬ ‫תאריך‬

‫‪T54‬‬