Page 3 - Tes
P. 3

I.    DATA PRIBADI
                 Mohon diisi sesuai KTP

               1.   Nama Lengkap              _____________________________________________________________________
               2.   Tempat & Tanggal Lahir     __________________________________  tgl.     bln.        thn.
               3.   Jenis Kelamin               Laki-laki             Perempuan
               4.   Golongan Darah              A          B          O           AB
               5.   NIK KTP                   _____________________________________________________________________
               6.   Alamat sesuai KTP         _____________________________________________________________________
                                            No.HP. ______________________________   E-mail    ______________________
               7.   Alamat domisili           _____________________________________________________________________
                                              _____________________________________________________________________
                                            Kode Pos : ___________________________   No. Telp.    ______________________
               8.   Kewarganegaraan                      WNI                                                WNA
               9.   Status                               Menikah                                        Belum Menikah
              10.   Agama                       __________________________________
              11.   NIP.                        __________________________________    Pangkat/Gol. _________________
              12.   Pengalaman Pendidikan   Perguruan Tinggi                         Kota
                                        Fakultas                Program Studi                  Tahun Lulus            SKS               IPK
                    ______________________      __________________

              13.   Pengajuan Pendaftaran ke Program Studi Magister Kajian Intelijen STIN
                                                Belum Pernah                       Pernah, pada tahun    ____________



                                                                   ________________________        -       - 20
            …..



























            Formulir Pendaftaran Program Studi Magister Kajian Intelijen STIN                             Page 3
   1   2   3   4   5   6   7   8