Page 10 - Rebelle-Santé n° 237

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avec le prélèvement automatique
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J’autorise l’établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
N° national d’émetteur : 477096 Organisme créancier : HAMARNILS Rebelle-Santé
CS 80203 - 77520 Donnemarie-Dontilly
Titulaire du compte à débiter :
Nom : Prénom : Adresse :
Code postal : Ville :
Mail : @ Tél. :
Date et signature :
Désignation de l’établissement bancaire teneur du compte :
Nom : Adresse :
Code postal : Ville :
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