Page 44 - Buku Pedoman Teknis Rekognisi Prestasi Mahasiswa (RPM) Departemen Geografi Universitas Negeri Malang
P. 44
Lampiran 1. Formulir pengajuan Rekognisi Prestasi Mahasiswa
(dicetak dengan kertas A4; dibubuhi tanda tangan basah)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN TINGGI, SAINS, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS ILMU SOSIAL
DEPARTEMEN GEOGRAFI
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telpon: +6281 222 456 670, Email: geografi.fis@um.ac.id
Laman: www.geografi.fis.um.ac.id
FORMULIR PENGAJUAN REKOGNISI PRESTASI MAHASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
No HP/ Email :
Program Studi :
Dosen Pembimbing Prestasi :
IPK :
Capaian Prestasi Mahasiswa :
Tingkat Kompetisi :
Dengan ini menyatakan pengajuan karya saya berjudul …….. untuk penilaian Rekognisi
Prestasi Mahasiswa (skripsi/non skripsi*) (*coret salah satu)
Malang, ……………………
Dosen Pembimbing Prestasi Mahasiswa
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP/NRK …………………. NIP/ NRK ………………
Ketua Departemen Geografi
(Nama Lengkap)
NIP/NRK ………………….
Lampiran 2. Template Surat Pernyataan Keaslian Karya
34
