Page 509 - taiwan
P. 509
DEWAN PIMPINAN CABANG
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA
KABUPATEN PEMALANG - JAWA TENGAH
Jl. Hiu 1 No. 230 R T. 05 RW. 12 Perum Sugihwaras Indah Kel. Sugihwaras,
Kec. Pemalang, Kab. Pemalang, Provinsi Jawa Tengah, 52311.
Telp/Fax : 083144117716 Email: pemalangsbmi@gmail.com Web: www.sbmi.or.id
FORMULIR PENGADUAN KASUS
No. Pengaduan : ../ADU-SBMI/PML-JATENG/VII/2023 Hari, Tgl Pengaduan Sabtu, 16 Mar 2024
A. Data Pelapor
B. Data ABK
Nama : Dian Hermawan
No. Passport : C 6469317
NIK : 3202271703880001
Tempat, Tgl Lahir : Sukabumi, 17 Februari 1996 Usia : 27
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
: KP. Karang Sasak RT. 003 RW. 011 Kel/Desa Sirnaresmi, Kec. Gunungguruh,
Alamat
Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat
Pendidikan Terakhir : SD
Bapak : Asep Musamntri Ibu : Ana
Status : Menikah Jumlah Anak : 2
No. Buku Pelaut : No. KTKLN :
No. KPA : - BST :
No. BPJS : -
C. Data Perekrut
Hubungan Dengan
Nama : :
Calon ABK/AKP
Alamat :
No Telp / HP :
D. Data Manning Agen
Nama Manning Agen : PT. Alinda Prima Sentosa
Nama Direktur : Zulkifli
NIK :
:
Alamat Kantor Jl. Bukit Cengkeh 2 No. 12 Blok G. 4, R T. 08/RW. 16, Tugu,
Cimanggis, Depok City, Wast Java 16451
No Telp / HP, Email : 089603374321
Pusat atau Cabang : Pusat
G. Data Penempatan
