Page 6 - seo2eja5.jay
P. 6
Formulier "Levensbewijs" M. Bal Pierre
43.08.25-217.89
Persoonlijke verbintenis 15 Bishopsgate
Blackpool
FY3 7UP
VERENIGD-KONINKRIJK
Ondergetekende bevestigt dat Pierre Bal in leven is.
The undersigned confirms that Pierre Bal is alive.
□ JA/YES
□ NEEN/NO → Datum van overlijden/Date of decease
_ _ / _ _ / _ _ _ _
Bovendien bevestigt de ondergetekende dat de onderstaande inlichtingen correct zijn.
The undersigned also confirms the accuracy of the following information.
Gelieve in te vullen in drukletters
Please use block capitals
Gerechtigde - Beneficiary Echtgenoot - Spouse
Naam - Name
Voornaam - First name
Adres - Address
Burgerlijke staat - Marital status
Nationaliteit - Nationality
Datum van uitreiking, handtekening en zegel van
de lokale autoriteit:
Date, signature and seal from the local autorities:
43082521789LIFE00101 ~ 000000110587417
