Page 101 - 01 EBOOK Penyelenggaraan Angkutan Barang & Kend Bermotor PM 60 TH 2019

- 3 -

CONTOH 2

SURAT PERMOHONAN
PERSETUJUAN IZIN PENYELENGGARAAN

Nomor Jakarta,..................
Lampiran 1 (satu) set Kepada

Perihal Permohonan Izin Yth. Menteri Perhubungan
Penyelenggaraan Angkutan C/q Direktur Jenderal
Barang Khusus Untuk Perhubungan Darat
Mengangkut Barang
Berbahaya a.n. di
PT/Koperasi.........
J A K A R T A

1. Sesuai dengan pasal 173 ayat (1) huruf c Undang Undang No. 22
Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, dengan ini
kami mengajukan Permohonan Izin Penyelenggaraan Angkutan
Barang Khusus untuk mengangkut Alat Barat, dengan data-data
sebagai berikut:

a. Keterangan Pemohon

1) Nama Perusahaan
2) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3) Akta Pendirian dan Perubahannya
(Nama Notaris, Nomor dan Tanqqal)
4) Pengesahan Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia/Instansi berwenang
(Nomor dan Tanqqal)
5) Alamat Perusahaan Lengkap
termasuk
a) Nomor Telepon & Faksimili
b) E-mail
6) Alamat Pool/Usaha Lengkap
termasuk
a) Luas Areal Parkir Armada
b) Nomor Telepon & Faksimili
c) E-mail

b. Kendaraan

1) Nama / Jenis B3
Tempat pemuatan
2)
Tempat pembongkaran
3)
Lintasan (rute yang
4) dilalui)
5) Jumlah kendaraan
6) Daftar Kendaraan
No. N om or Pem ilik N om or U ji N om or Tahun K onfigurasi Jenis
K endaraan Kendaraaan K endaraan R an gka & Kendaraan Kendaraan
M esin
1.
2.
Catalan: A p a b ila K e n d a ra a n L e b ih D a ri 5 (lim a ) u n it la b e l D a fta r K e n d a ra a n d ib u a t p a d a
L a m p ira n ).