Page 103 - 01 EBOOK Penyelenggaraan Angkutan Barang & Kend Bermotor PM 60 TH 2019
P. 103
- 5 -
FORMAT SURAT PERMOHONAN
PERSETUJUAN IZIN PENYELENGGARAAN
ANGKUTAN ALAT BERAT
Nomor : 2019
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Permohonan Izin Kepada
Penyelenggaraan Angkutan
Barang Khusus Untuk Yth. Menteri Perhubungan
Mengangkut Alat Berat a.n. c .q Direktur Jenderal Perhubungan
PT/Koperasi......................... Darat
Jl. Medan Merdeka Barat No.8
di
JAKARTA
1. Sesuai dengan Pasal 173 ayat (1) huruf c Undang Undang No. 22 Tahun
2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, dengan ini kami
mengajukan Permohonan Izin Penyelenggaraan Angktan Barang Khusus
untuk mengangkut Alat Barat, dengan data-data sebagai berikut :
a. Keterangan Pemohon
1) Nama Perusahaan : ........................................
2) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ........................................
3) Akta Pendirian dan Perubahannya : .......................................
[Nama Notaris, Nomor dan Tanggal)
4) Pengesahan Menteri Hukum dan : ........................................
Hak Asasi Manusia/Instansi
berwenang (Nomor dan Tanggal)
5) Alamat Perusahaan Lengkap
termasuk : ........................................
a) Nomor Telepon & Faksimili
b) E-mail
6) Alamat Pool/Usaha Lengkap
termasuk
a) Luas Areal Parkir Armada
b) Nomor Telepon 86 Faksimili
c) E-mail
