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ADEMHO

Asociación de Esclerosis Multiple
Haciendonos Oír

SERVICIO DE TRANSPORTE DE MEDICACIÓN A DOMICILIO ESPECIALIZADO EN

TRATAMIENTO DE ESCLERÓSIS MÚLTIPLE. HOME DELIVERY
SOLICITUD E INCORPORACIÓN AL SERVICIO

Fecha de incorporación: Fecha de baja: Motivo baja:
DATOS PERSONALES DEL USUARIO / REPRESENTANTE LEGAL

Nombre y Apellidos: ______________________________________________________________________________
DNI o NIE: __________________
Nombre y Apellidos del Representante Legal: _______________________________________________________
DNI o NIE del Representante Legal: __________________
Nº Seg. Soc.: ___________________________
Teléfono fijo: _____________________, Teléfono móvil: ____________________
E-mail: ________________________________________
Nombre del Fármaco ______________________________ Laboratorio: ____________________________________
Certificado de discapacidad: No □ Sí □ % ____ // Movilidad reducida: No □ Sí □ Puntos: ___ _

DATOS DEL SERVICIO

Dirección de entrega de la medicación:

Horario de entrega deseado:

Observaciones:

CONDICIONES Y NORMAS DE INCORPORACIÓN

Al ser usuario/a del servicio Home Delivery, la recogida y entrega de medicación ha de
realizarse de forma planificada y con antelación, por lo que es necesario llevar un control
riguroso de la misma. Quince días antes de que se vaya a terminar la última dosis , es necesario
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ponerse en contacto con ADEMHO para comunicarlo, en el teléfono 91.000.00.00 por correo
o
electrónico ademho@ademho.com . Repartidor y/o trabajadora social le propondrán un
día de recogida. Inmediatamente después, ha de solicitar la cita en Servicio de Farmacia del

.
Hospital de Getafe : 91.600.00.00
Por último, es necesario confirmar a Ademho que le han asignado la cita.

.

C/. Tal tal tal, tal
28904 - Getafe (Madrid) Página 1 de 4
Tel.: 91.600.00.00
ademho@ademho.com