Page 92 - ขอต่อใบอนุญาตตัวแทนครั้งที่ 1
P. 92
สัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพ
สัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน
ช่วยเหลือค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล โดย
มีระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง 30 วัน นับตั้งแต่วันทําสัญญาหรือต่ออายุสัญญา
การรักษาตัวด้วยโรคหรือสาเหตุเดียวกันห่างกันไม่เกิน 90 วันถือว่าเป็นโรคเดียวกัน
ผลประโยชน์/แบบ....................
ค่าห้อง ค่าอาหารค่าบริการพยาบาลประจําวัน (สูงสุดไม่เกิน...วัน) ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง ***********
ค่าแพทย์ตรวจรักษาในโรงพยาบาล (สูงสุดไม่เกิน...วัน) ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง ***********
ค่าแพทย์ผ่าตัดและหัตถการต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง ***********
ี
ค่าแพทย์วิสัญญ ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง ***********
ค่าห้องผ่าตัดและอุปกรณ์ในห้องผ่าตัด ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง ***********
ค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินขณะเป็นผู้ป่วยภายนอก(เนื่องจากอุบัติเหต) ต่อการบาดเจ็บแต่ละครั้ง ***********
ุ
ค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ ในโรงพยาบาล ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง
- ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยาและการตรวจทางห้องปฏิบัติการผู้ป่วยนอก ***********
92
