Page 57 - As1 Muang Thai Rider 1 (สุขภาพ)
P. 57

ตัวอย่างผลประโยชน์ โครงการ เอ็กซ์ตร้า แคร์ พลัส แผน 1 (100:0 D20,000 R 2,000 L200,000)



                                                                                                                                 ู
                                                                                                                                                     ู
                                                ผลประโยชน     ์                                             ผลประโยชน์  จ านวนสงสุด ผลประโยชน์สงสุด
                                                                                                              (บาท)      (วันหรือครั้ง)      (บาท)
                       ี
                          ่
                        ู้
    1. ผลประโยชน์กรณผปวยใน
           ี่
                                                             ่
    หมวดท 1 ค่าหอง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ปวยใน) ต่อการเข้าพักรักษาตัวเปนผปวยในครั้งใด
                                                                                            ู้
                                                                                         ็
                  ้
                                                                                              ่
    ครั้งหนึ่ง
        ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการรักษาในห้องผู้ป่วยวิกฤติ (Intensive Care Inpatient Room) จะ       2,000 บาท       120 วัน              -
    จ่ายค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ให้เป็นจ านวน 2 เท่า ของผลประโยชน์ส าหรับ         ต่อวัน
    ค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) สูงสุดไม่เกิน 15 วัน
           ี่
                                                                                                            ิ

                                                                                   ิ
                                                               ั
    หมวดท 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบาบดรักษา ค่าบริการโลหตและส่วนประกอบของโลหต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหาร
                                                         ็
                                                             ่
    ทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์ ต่อการเข้าพักรักษาตัวเปนผปวยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
                                                            ู้
    หมวดย่อยที่ 2.1 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัย                                                จ่ายตามจริง        -
    หมวดย่อยที่ 2.2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบ าบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหต และ
                                                                                                    ิ
    ค่าบริการทางการพยาบาล                                                                                   จ่ายตามจริง        -
    หมวดย่อยที่ 2.3 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์                                            จ่ายตามจริง        -       ผลประโยชน์หมวดท    ี่
    หมวดย่อยที่ 2.4 ค่ายา และค่าเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง (เวชภัณฑ์ 1) ส าหรับกลับบ้าน                             1,000 บาท        7 วัน     2-5 และ 12 รวมทุก
                                                                                   ็
                                                                                     ู้
           ี่
                                                                                       ่
    หมวดท 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา ต่อการเข้าพักรักษาตัวเปนผปวยในครั้งใดครั้งหนึ่ง  จ่ายตามจริง      120 วัน    รายการสูงสุดต่อการ
                                                                                                                                       เข้าพักรักษาตัวเปน
                                                                                                                                                        ็
                                                                                         ็
                                                                                            ู้
                                                                                              ่
                                      ่
           ี่
    หมวดท 4 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผาตัด (ศัลยกรรม) และหตถการ ต่อการเข้าพักรักษาตัวเปนผปวยในครั้งใด                                       ผู้ป่วยในครั้งใดครั้ง
                                                            ั
    ครั้งหนึ่ง                                                                                                                 -        หนึ่ง หลังหักความ
    หมวดย่อยที่ 4.1 ค่าห้องผ่าตัด และค่าห้องท าหัตถการ                                                      จ่ายตามจริง        -       รับผิดส่วนแรก และ
    หมวดย่อยที่ 4.2 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด ค่าเวชภัณฑ์ และค่าอุปกรณ์การผ่าตัดและหัตถการ              จ่ายตามจริง        -       ค่าใช้จ่ายร่วม (ถ้ามี)
    หมวดย่อยที่ 4.3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ท าศัลยกรรมและหัตถการ ส าหรับแพทย์ท าศัลยกรรม และ                                        ไม่เกิน 200,000
    หัตถการ (รวมแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด) (Doctor fee)                                                            จ่ายตามจริง        -              บาท
    หมวดย่อยที่ 4.4 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม วิสัญญีแพทย์ (Doctor fee)                                    จ่ายตามจริง        -
    หมวดย่อยที่ 4.5 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ                                                 จ่ายตามจริง        -
                             ี่
                                                      ู้
                                                   ็
                           ่
    หมวดท 5 การผ่าตัดใหญทไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเปนผปวยใน (Day Surgery)                                      จ่ายตามจริง         -
                                                       ่
           ี่
   52   53   54   55   56   57   58   59   60   61   62