Page 56 - A5 Field Underwriting_@180465
P. 56
แบบฟอร์มขอส่งงานการซื้อสัญญาเพิ่มสุขภาพ
ผู้ขอเอำประกันอำยุ 0 – 10 ปี
รายละเอียดใบปะหน้าประกอบด้วย
• เลขที่ตัวแทน
• ชื่อ-สกุลตัวแทน
• ฝ่ำยขำย
• เลขที่ใบค ำขอ/เลขที่กรมธรรม ์
• ชื่อสัญญำเพิ่มเติมที่ซื้อ(เด็ก/ผู้ปกครอง)
• ชื่อ-นำมสกุล ผู้เอำประกันภัย(เด็ก/ผู้ปกครอง)
• ควำมสัมพันธ์ (บิดำ/มำรดำ/ผู้ปกครองที่ชอบด้วยกฎหมำย*)
• ลำยเซ็นต์รับรองของตัวแทน
• วันที่น ำส่งงำน
หมำยเหตุ ส ำหรับกำรส่งงำนใหม่และกำรซื้อเพิ่มในกรมธรรม์เดิม ของสัญญำเพิ่มเติม
แยกค่ำใช้จ่ำย , เอ็กซ์ตร้ำ แคร์ และสมำร์ทเฮลท์ 0-10 ปี
ต้องมีเอกสารใบปะหน้า แนบมำด้วยทุกกรณี
* ผู้ปกครองที่ชอบด้วยกฎหมำย จะต้องแนบเอกสำรแสดงควำมสัมพันธ์ที่ทำงรำชกำร
ออกให้มำด้วย
